Udar - rodzaje, przyczyny, objawy, diagnostyka, profilaktyka

Udar mózgu (incydent mózgowo-naczyniowy, dawniej także apopleksja; z gr. "paraliż"; łac. apoplexia cerebri, insultus cerebri, ang. cerebro-vascular accident, CVA) to zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, utrzymujący się dłużej niż 24 godziny i niemający innej przyczyny niż naczyniowa.

Udary mózgu to najczęstsza przyczyna niepełnosprawności – 70 proc. chorych jest dotkniętych kalectwem o różnym nasileniu. Kolejne incydenty udarowe pogłębiają niepełnosprawność ruchową, intelektualną i językową, a także skracają życie.

Po przebytym udarze mózgu 20 proc. pacjentów wymaga opieki stałej, 30 proc. – pomocy w niektórych codziennych czynnościach, natomiast 50 proc. osób odzyskuje niemal pełną sprawność. W okresie 5 lat po pierwszym udarze mózgu, kolejnego zawału mózgu doznaje 30-40 proc. chorych.

Powrót do zdrowia zależy jednak od tego, jak szybko choremu została udzielona pierwsza pomoc i kiedy trafił pod specjalistyczną opiekę. Umiejętność szybkiego zareagowania na pierwsze objawy udaru mózgu może ocalić wielu osobom życie.

Istnieje kilka rodzajów udarów. Ich podział opiera się na patomechanizmie, który prowadzi do uszkodzenia tkanki mózgowej.

Udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny to inaczej zawał mózgu (stanowi 85-90 proc. wszystkich przypadków udarów). Udar niedokrwienny mózgu polega na zamknięciu drogi dopływu krwi do określonego rejonu tkanki mózgowej. Może to nastąpić na skutek zmian strukturalnych, np. miażdżycowych, w obrębie ściany naczyń mózgowych, narastających latami w wyniku obecności czynników ryzyka.

Do udaru niedokrwiennego mózgu może dojść również gwałtownie w wyniku przedostania się materiału zatorowego do tętnicy mózgowej. Istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu jest migotanie przedsionków, wady zastawkowe serca. Innym mechanizmem jest stopniowe pogarszanie perfuzji mózgowej na skutek np. obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Nie stwierdza się tu przeszkody w przepływie krwi.

Wyróżnia się więc udary niedokrwienne:

a. zakrzepowo-zatorowe

b. zatorowe

c. hemodynamiczne – w wyniku obniżenia ciśnienia tętniczego i krytycznego spadku regionalnego przepływu mózgowego (bez przeszkody w naczyniu)

Zobacz odpowiedzi na pytania osób, które miały do czynienia z tym problemem:

• Czy udar można przewidzieć? - odpowiada lek. Jerzy Bajko
• Czy to może być trzeci udar? - odpowiada lek. Jerzy Bajko
• Czy po udarze można wrócić do pełnej sprawności? - odpowiada lek. Jerzy Bajko

Wszystkie odpowiedzi lekarzy

Udar krwotoczny

Udar krwotoczny jest spowodowany wylewem krwi do mózgu.

Może to nastąpić na skutek np. pęknięcia tętniaka lub też pęknięcia osłabionej ściany naczynia pod wpływem znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego. Przyczyną udaru krwotocznego mózgu mogą być również skazy krwotoczne oraz malformacje naczyniowe.

Udary krwotoczne stanowią 10-15 proc. wszystkich przypadków udarów.

Mini udar

Mini udar to potoczna nazwa przemijającego ataku niedokrwiennego. Oznacza to, że mózg nie otrzymał koniecznej do funkcjonowania dawki krwi. Jest to więc przejściowe niedokrwienie.

Przemijalność zjawiska nie oznacza jednak, że nie jest ono niebezpieczne. Wystąpienie miniudaru może bowiem świadczyć o poważniejszych problemach ze zdrowiem, a nawet być wstępem do ''właściwego'' udaru.

Jeśli podzielić udary ze względu na dynamikę, można wyróżnić:

• Przejściowe napady niedokrwienne (TIA) – objawy ustępują w ciągu 24 godzin
• Udar ustępujący (RIND) – objawy ustępują w ciągu 3 tygodni
• Udar dokonany (CS) – objawy utrzymują się na stałym poziomie lub nasilenie maleje tylko częściowo
• Udar postępujący (PS) – objawy występują nagle, a następnie narastają stopniowo lub w postaci kolejnego zaostrzenia

Udary mózgu w obszarze unaczynienia przez tętnice szyjne występują u około 85 proc. chorych, a w obszarze zaopatrywanym przez tętnice kręgowe – u 15 proc.

Czynniki ryzyka udaru mózgu można podzielić na dwie grupy. Do niemodyfikowalnych przyczyn udaru mózgu zaliczamy:

• wiek – ryzyko zwiększa się dwukrotnie co 10 lat, od 55. roku życia
• płeć męska
• etniczne (rasa czarna i żółta)
• predyspozycje rodzinne i genetyczne (udar w rodzinie w wywiadzie, genetycznie uwarunkowane zespoły predysponujące do stanów zakrzepowych, hiperhomocysteinemia)
• przebyte udary

Modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu to:

• nadciśnienie tętnicze
• choroby serca (migotanie przedsionków).

W przypadku udaru mózgu przyczyną mogą też być zaburzenia gospodarki lipidowej oraz cukrzyca. Inną przyczyną udaru mózgu będą również zakażenia, choroby naczyń, zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz dysplazja włóknisto-mięśniowa. Za przyczynę udaru mózgu uważa się również palenie papierosów i nadużywanie alkoholu.

W niektórych przypadkach udaru mózgu przyczyną jest również:

• otyłość
• dna moczanowa
• zespół bezdechu sennego
• zaburzenia krzepnięcia krwi, w tym polekowe
• hiperfibrynogenemia
• przebyty udar bądź przemijający atak niedokrwienny (TIA)
• niedoczynność tarczycy
• stosowanie amfetaminy i kokainy
• palenie papierosów

W przypadku udaru mózgu objawów nic nie poprzedza. Może się wydarzyć o każdej porze dnia, jednakże najczęściej zdarza się w nocy, a chorzy zaczynają odczuwać objawy udaru mózgu po przebudzeniu. Często zdarza się również podczas wykonywania codziennych czynności.

W czasie udaru objawy zależą od lokalizacji ogniska uszkodzenia tkanki mózgowej. Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym wysiłku lub stresie. Zwykle występuje:

• bardzo silny ból głowy
• nudności i wymioty
• porażenie połowicze
• opadanie kącika ust po stronie porażonej (objaw fajki)
• mogą występować objawy oponowe
• w ciągu kilku minut dochodzi do utraty przytomności
• może rozwinąć się śpiączka

Krwotok móżdżku zwiększa ryzyko wklinowania, co jest zagrożeniem życia.

Małe udary krwotoczne, przebiegające z niewielkimi zaburzeniami świadomości, może cechować zależnie od umiejscowienia:

• płat czołowy – ból okolicy czołowej, niedowład połowiczy dotyczący przeciwnej połowy ciała w stosunku do półkuli dotkniętej udarem lub rzadko monopareza
• płat ciemieniowy – ból okolicy ciemieniowo-skroniowej, zaburzenia czucia
• płat skroniowy – bóle okolicy skroniowej, niedowidzenie kwadrantowe
• płat potyliczny – ból oka po stronie udaru, niedowidzenie połowicze

Najważniejsze badania diagnostyczne w udarach mózgu i przemijających napadach niedokrwiennych są:

• tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa głowy jest obecnie podstawowym badaniem w diagnostyce udarów mózgu. Jej zastosowanie już w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala umożliwia zróżnicowanie udaru niedokrwiennego mózgu z krwotocznym w zasadzie nawet już w chwili wystąpienia epizodu.

Do końca pierwszej doby po udarze niedokrwiennym mózgu badanie TK może nie wykazywać odchyleń, a w pierwszym tygodniu nie koreluje ze stanem klinicznym. Tak więc dzięki tomografii komputerowej można potwierdzić wystąpienie udaru niedokrwiennego mózgu, ale nie da się go całkowicie wykluczyć.

W ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu nie widać w obrazie TK zmian charakterystycznych dla udaru niedokrwiennego. Jeśli są one widoczne, to obejmują: zatarcie granicy między substancją białą i szarą mózgu, cechy niezbyt nasilonego obrzęku (zatarcie bruzd, zwężenie komór mózgu).

Udar krwotoczny daje natomiast w TK obraz ogniska o zwiększonym pochłanianiu promieniowania (jasny obszar). Co więcej, ognisko to staje się coraz mniej hyperdensyjne z czasem, tak więc możliwe jest ocenienie, jak dużo czasu minęło od wystąpienia krwotoku.

• rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny jest również bardzo dobrym badaniem, które wykazuje zmiany udarowe już po kilku godzinach, ale ze względu na koszty i trudniejszy dostęp nie jest często wykonywany. W pewnych jednak sytuacjach to właśnie rezonans magnetyczny głowy jest badaniem najważniejszym. Do takich sytuacji można zaliczyć udary zatokowe i ogniska niedokrwienne w tylnym dole czaszki, jak również podejrzenie encefalopatii miażdżycowej Binswangera.

• USG doppler tętnic dogłowowych

Ultrasonografia dopplerowska tętnic dogłowowych jest metodą nieinwazyjną, powszechnie stosowaną w diagnostyce miażdżycy naczyń dogłowowych, zwłaszcza tętnic szyjnych, rozwarstwienia ściany naczyniowej, zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej, zaburzeń przebiegu tętnic kręgowych oraz malformacji naczyniowych.

• przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska

Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska to także badanie nieinwazyjne umożliwiające ocenę przepływu krwi przez główne pnie naczyń śródczaszkowych. Może być wykorzystywana w diagnostyce niedrożności lub zwężeń (skurczu) dużych naczyń, malformacji naczyniowych, zespołów podkradania śródczaszkowego (dochodzi wówczas do zmiany kierunku przepływu krwi).

• dyfuzyjna technika echoplanarna (DWI, diffusion-weighted imaging) i perfuzyjna dynamiczna technika echoplanarna (PWI, perfusion-weighted imaging)

Dyfuzyjna technika echoplanarna MR (DWI) i perfuzyjna dynamiczna technika echoplanarna TK i MR (PWI) to nowoczesne metody, które pozwalają na bardzo wczesne ujawnienie zmian niedokrwiennych, a różnica PWI-DWI umożliwia wczesną ocenę strefy półcienia (penumbry). Metody te mogą być przydatne w kwalifikowaniu chorych do leczenia trombolitycznego.

Badania kardiologiczne:

• EKG
• echo serca, także przezprzełykowe
• 24-godzinne badanie EKG holter
• 24-godzinne badanie ciśnienia tętniczego (holter ciśnieniowy)
• elektroencefalografia
• obrazowanie naczyń

Obrazowanie naczyń dogłowowych i śródczaszkowych: angiografia, cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA), angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR), angiografia TK.

Angiografia rezonansu magnetycznego jest metodą nieinwazyjną i pozwala na przestrzenną ocenę układu naczyniowego. Bardziej czułe jest obrazowanie DSA, które umożliwia wykrycie drobnych zmian naczyniowych.

Badania laboratoryjne:

• saturacja
• morfologia
• OB
• ocena gospodarki węglowodanowej
• lipidogram (cholesterol wraz z frakcjami oraz triglicerydy)
• układ krzepnięcia
• białka ostrej fazy
• jonogram (sód, potas)

Leczenie ogólne

Postępowanie ogólne jest wspólnym leczeniem dla wszystkich osób z udarem mózgu:

• monitorowanie czynności życiowych
• wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, węglowodanowej
• kontrola ciśnienia tętniczego – należy unikać gwałtownego obniżania ciśnienia ze względu na ryzyko spadku przepływu mózgowego
• stosowanie leków przeciwobrzękowych, przeciwdrgawkowych
• profilaktyka przeciwzakrzepowa
• zwalczanie gorączki

Leczenie udaru niedokrwiennego

Przed leczeniem należy jak najszybciej zróżnicować typ udaru – w tym celu wykonuje się TK głowy. Na tej podstawie dobiera się odpowiednie leczenie.

Najnowszym (wprowadzonym w latach dziewięćdziesiątych) standardem leczenia udaru niedokrwiennego mózgu są leki trombolityczne. Leki te aktywują trombolizę, czyli "rozpuszczanie" skrzepu będącego przyczyną niedokrwienia mózgu.

Leczenie należy wykonać w trybie nagłym, doraźnym, najszybciej jak to jest możliwe, w trakcie tzw. okna terapeutycznego, które dla obecnie stosowanego leku rt-PA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) podawanego dożylnie wynosi do 3 godzin od pierwszych objawów związanych z udarem mózgu.

W Polsce, od roku 2003, na podstawie wytycznych Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2003-2005, prowadzone jest leczenie trombolitycze w udarze niedokrwiennym mózgu w specjalnie przygotowanych do tego oddziałach udarowych.

Leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego mózgu może być przeprowadzone tylko w przypadku braku przeciwwskazań, których lista obejmuje między innymi:

• wysokie ciśnienie tętnicze (ponad 185 mmHg skurczowe)
• stosowane w okresie przed zachorowaniem leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub heparyną
• świeży zawał serca
• wysoki poziom glikemii
• małopłytkowość
• ciężki udar z głębokim niedowładem
• zaburzeniami świadomości (stosowana jest specjalna skala punktowa) i wiele innych

Niewłaściwe stosowanie leczenia trombolitycznego udaru mózgu – poza czasowym oknem terapeutycznym lub przy współistnieniu przeciwwskazań do leczenia – może prowadzić do poważnych powikłań (wtórne ukrwotocznienie zawału). Aktualnie prowadzone są badania kliniczne w wyznaczonych ośrodkach nad leczeniem dożylnym za pomocą rt-PA pomiędzy 3 a 4,5 godziny od udaru, a nawet (przy podaniu do niedrożnej tętnicy domózgowej) do 6 godzin.

Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie pozwala na całkowite odwrócenie skutków udaru mózgu, zaś chory z udarem mózgu może powrócić do pełnej aktywności bez żadnych defektów neurologicznych. Niepodjęcie leczenia trombolitycznego w prawidłowo i wcześnie rozpoznanym udarze niedokrwiennym mózgu jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej, skazującym pacjenta na ciężkie inwalidztwo.

Zdecydowanie rzadziej stosuje się trombektomię (usunięcie zakrzepu) oraz angioplastykę i implantację stentów naczyniowych.

• Jak zminimalizować ryzyko udaru?
• Jedzenie, które poprawia pracę mózgu
• Co jeść, aby uniknąć udaru mózgu?
• Aspiryna ochroni przed udarem mózgu
• Jak rozpoznać udar mózgu?

Leczenie udaru krwotocznego

W udarze krwotocznym mózgu dostępne są dwie metody leczenia: zachowawcza i operacyjna. Leczenie zachowawcze udaru mózgu jest leczeniem standardowym w ostrej fazie udaru, stosuje się je w obrzęku mózgu, padaczce, zaburzeniach oddychania, hipertermii, nadciśnieniu tętniczym, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej.

Leczenie operacyjne udaru krwotocznego mózgu stosowane jest w ściśle określonych sytuacjach, tj. krwiakach nadnamiotowych położonych powierzchownie u pacjentów z udarem mózgu i narastającymi zaburzeniami świadomości oraz krwiakach w móżdżku o średnicy większej lub równej 3 cm zagrażających wgłobieniem lub powstaniem ostrego wodogłowia obturacyjnego.

W przypadku szybko narastającego wodogłowia obturacyjnego zakłada się operacyjnie zastawkę do układu komorowego, która odprowadza płyn mózgowo-rdzeniowy przez żyły szyjne do prawego przedsionka.

Chociaż udar mózgu jest najpoważniejszym uszkodzeniem mózgu, to w przypadku szybkiej reakcji chorego i dostępności odpowiednich środków możliwe jest przywrócenie prawidłowych funkcji mózgu lub też znaczne zmniejszenie objawów udaru mózgu.

Oprócz przedstawionego leczenia w ostrej fazie udaru mózgu u każdego pacjenta z udarem stosowana jest również profilaktyka wtórna oraz rehabilitacja – pozwala to zmniejszyć ryzyko ponownego udaru oraz poprawić jakość funkcjonowania w życiu codziennym.

Rehabilitacja po udarze jest rozpoczynana zaraz po przybyciu do szpitala. Kontynuuje się ją na oddziale rehabilitacji, przychodni lub w domu. Rehabilitacja daje szansę na powrót do normalnego trybu życia.

Czas trwania uzależniony jest od technik terapeutycznych, możliwości oraz intensywności zabiegu. Przy rehabilitacji należy wyznaczyć cele, które będą realizowane.

Rehabilitacja po udarze może trwać parę tygodni, miesięcy lub lat. Postępy zależą od pacjenta, dlatego termin jej zakończenia jest niezwykle trudny do określenia.

Zapobieganie udarom mózgu dotyczy przede wszystkim udarów niedokrwiennych mózgu. Prewencja udaru krwotocznego, poza uwzględnieniem czynników ryzyka wspólnych z udarem niedokrwiennym mózgu, jest o wiele trudniejsza ze względu na nieprzewidywalny czas ujawnienia się czynnika sprawczego.

Profilaktyka pierwotna udaru mózgu polega na wyrównywaniu zaburzeń i uzyskaniu kontroli nad modyfikowalnymi czynnikami ryzyka udaru, czyli odpowiednim leczeniu chorób sprzyjających rozwinięciu się udaru mózgu oraz propagowaniu i wprowadzaniu zachowań prozdrowotnych.

W skrócie oznacza to:

• leczenie nadciśnienia
• odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe w przypadku odpowiednich chorób serca
• wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie cukrzycy, a nawet stanów przedcukrzycowych
• wyrównywanie zaburzeń lipidowych
• regularny aerobowy wysiłek fizyczny

Inne sposoby na zmniejszenie ryzyka udaru to:

• Zrezygnowanie z tytoniu i alkoholu
• Kontrola ciśnienia krwi – ciśnienie nie powinno przekraczać wartości 140/90 mm Hg
• Ograniczenie alkoholu u osób pijących (do maksymalnie 1-2 drinków dziennie)
• Utrzymanie prawidłowej wagi – w przypadku nadwagi lub otyłości powinniśmy postarać się o zrzucenie zbędnych kilogramów
• Zwiększenie aktywności fizycznej – zaleca się co najmniej 30 minut dziennie wysiłku fizycznego (aerobik, marsz, jazda na rowerze) Zapobiega to chorobom serca i udarom
• Stosowanie odpowiedniej diety – należy spożywać produkty bogate w potas oraz ubogie w sód. Dodatkowo utrzymaniu zdrowia sprzyja spożywanie warzyw i owoców
• Ograniczenie nerwów i stresu
• Kontrolowanie poziomu cukru

Udar mózgu jest najpoważniejszą chorobą naczyniową mózgu oraz jednym z największych problemów w medycynie. Na całym świecie stanowi trzecią w kolejności przyczynę zgonów i główny powód niesprawności u osób powyżej 40. roku życia.

Źródła

1. Szacowanie ryzyka powtórnego udaru mózgu
2. Lehmann-Horn F., Ludolph A. NEUROLOGIA - diagnostyka i leczenie, Urban & Partner, Wrocław 2004, ISBN 83-89581-50-7
3. Prusiński A. Neurologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3125-7
4. Kostka T., Koziarska-Rościszewska M. Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-83-200-3762-3