Profilaktyka zapalenia wsierdzia

W ponad 90% przypadków przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia są bakterie: najczęściej paciorkowce (np. S. faecalis), gronkowce (np. Staphylococcus auresus), enterokoki (np. Enterococcus faecalis) czy bakterie Gram-ujemne należące do grupy HACEK (Enterobacteriaceae, np. Salmonella, Pseudomonas sp., Neisseria sp.). Zdarza się także, że infekcja wsierdzia ma charakter grzybiczy (poniżej 1%). Do najczęstszych patogenów z tej grupy zaliczamy Candida albicans czy Aspergillus sp..

Istnieje także cały szereg czynników/chorób predysponujących do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz zwiększających jego ryzyko. Oto niektóre z nich:

• wrodzone wady serca,
• wypadanie płatka zastawki mitralnej z towarzyszącą niedomykalnością,
• choroby serca, takie jak: kardiomiopatie przerostowe, wady serca na podłożu zwyrodnieniowym,
• dożylne podawanie narkotyków - dotyczy młodej populacji, zwłaszcza mężczyzn; z charakterystycznym zajęciem zastawek prawej części serca (czyli zastawki płucnej oraz trójdzielnej). Infekcyjne zapalenie wsierdzia wśród narkomanów często nawraca. Jest wywoływane głównie przez gronkowca złocistego,
• protezy zastawkowe - w tym przypadku infekcyjne zapalenie wsierdzia rozwija się najczęściej w 5-6 tygodniu po operacji. Najczęstszymi patogenami są: S. epidermidis, S. ureus oraz Candida sp.,
• choroby i stany z obniżoną odpornością i ułatwionym wnikaniem patogenów: cukrzyca, oparzenia, wprowadzone kaniule donaczyniowe czy chorzy w podeszłym wieku.

Powikłania w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia są bardzo poważne. Ryzyko zgonu największe jest w przypadku rozwoju zakażenia na wszczepionej sztucznej zastawce. Stan taki jest najczęściej wskazaniem do jej usunięcia i zastąpienia nową. Wśród chorych z zapaleniem naturalnej zastawki śmiertelność również jest wysoka i waha się od 4-16% w przypadku infekcji paciorkowcowej, do ponad 80% w przypadku infekcji grzybiczej.

Do następstw infekcyjnego zapalenia wsierdzia należą między innymi:

• miejscowe niszczenie wsierdzia i aparatu zastawkowego,
• przedziurawienie płatka zastawki lub pęknięcie struny ścięgnistej,
• zaburzenia rytmu i przewodzenia serca, zapalenie mięśnia sercowego,
• ostra niedomykalność zastawki,
• powstawanie okołozastawkowych ropni, tętniaków i przetok.

Istnieje również cały szereg powikłań obwodowych, takich jak:

• incydenty zatorowe, najczęściej u chorych z dużymi i ruchomymi wegetacjami bakteryjnymi,
• powikłania płucne,
• ostra niewydolność nerek spowodowana chorobą podstawową lub antybiotykoterapią.

Wysoka śmiertelność oraz groźne powikłania, a także wiedza odnośnie istnienia grup podwyższonego ryzyka sprawiają, że powstała profilaktyka redukująca ryzyko omawianej choroby u zagrożonych osób. Formę zapobiegania stosuje się u osób poddawanych zabiegom operacyjnym, podczas których istnieje ryzyko wprowadzenia do krwiobiegu patogennych bakterii, mogących z powodów wymienionych wcześniej wywołać zapalenie wsierdzia. Do zabiegów tych zaliczamy interwencje w obrębie jamy ustnej (np. ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe zęba, implantacja zęba), zabiegi w obrębie dróg oddechowych (usunięcie migdałków), w obrębie układu moczowo-płciowego (np. cewnikowanie moczowodu, cystoskopia, biopsja gruczołu krokowego lub dróg moczowych) oraz w obrębie układu pokarmowego.

W przypadku zabiegów w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych lub przełyku standardowe postępowanie polega na podaniu doustnym antybiotyków. W przypadku, gdy pacjent nie przyjmuje leków doustnych, można również podać antybiotyk drogą dożylną, jednak wówczas okres aplikacji leku wyprzedzający zabieg jest krótszy, tj. ½-1h przed.

Natomiast u pacjentów przed zabiegami w obrębie dróg moczowo-płciowych oraz przewodu pokarmowego przy dużym ryzyku podaje się leki dożylnie.

Postępowanie przy ryzyku umiarkowanym nie różni się od postępowania przed zabiegami w obrębie jamy ustnej czy dróg oddechowych. W przypadku uczulenia na antybiotyki z grupy penicylin, przy zabiegach na układzie moczowo-płciowym wykorzystuje się połączenie dwóch antybiotyków, zgodnie z zaleceniem lekarza.

Rutynowej profilaktyki przed zabiegami operacyjnymi i badaniami diagnostycznymi, opisanej powyżej, nie stosuje się natomiast w następujących sytuacjach:

• choroba niedokrwienna serca,
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu II,
• wypadanie płatka zastawki mitralnej bez jej niedomykalności,
• stan po wszczepieniu stymulatora serca,
• badania inwazyjne, takie jak: cewnikowanie serca, przezprzełykowe badanie echokardiograficzne czy gastroskopia.