Przyczyny żylaków przełyku

Żylaki przełyku są to poszerzenia żył dolnej części przełyku. Stanowią one oboczne połączenia pomiędzy żyłą wrotną a układowym łożyskiem żylnym, tworzące się w wyniku nadciśnienia wrotnego. Warunkiem utworzenia się żylaków przełyku i wystąpienia krwawienia jest przezwątrobowy gradient ciśnienia żylnego (hepatic venous pressure gradient – HVPG), czyli różnica ciśnień pomiędzy żyłą wrotną a żyłami wątrobowymi, wynoszący powyżej 12 mmHg.

Wzrost ciśnienia w krążeniu wrotnym jest spowodowany przeszkodą w przepływie krwi wrotnej lub nadmiernym napływem krwi do krążenia wrotnego. Brak zastawek w krążeniu żylnym powoduje, że blok przepływu na każdym poziomie pomiędzy prawą komorą a naczyniami włosowatymi w narządach trzewnych przenoszony jest wstecznie i prowadzi do nadciśnienia wrotnego. Procesy chorobowe powodujące utrudnienia przepływu krwi mogą umiejscawiać się w różnych odcinkach układu wrotnego (blok przedwątrobowy), w wątrobie (blok wątrobowy) i w żyłach wątrobowych (blok zawątrobowy, nadwątrobowy). Czynnościowo bloki przepływu możemy podzielić na bloki napływu krwi do zatok (bloki przedzatokowe) i odpływu (pozazatokowe).

Przyczyny bloku przedzatokowego zewnątrzwątrobowego:

• zakrzepica żyły wrotnej, 


• nowotwory uciskające żyłę wrotną,


• zakrzepica żyły pępkowej.

Przyczyny bloku przedzatokowego wewnątrzwątrobowego:

• wrodzone zwłóknienie wątroby,

• pierwotna marskość żółciowa, 


• schistosomiaza,


• stwardnienie okołowrotne, 


• choroba Gauchera (lipidoza).

Przyczyny bloku pozazatokowego zewnątrzwątrobowego:

• zespół Budd-Chiariego,
• wrodzone anomalie żyły głównej, 

• guzy uciskające (modyfikujące drożność nadwątrobowego odc. ż. głównej dolnej).

Przyczyny bloku pozazatokowego wewnątrzwątrobowego:

• marskość wątroby, 

• hemochromatoza, 

• zespół Budd-Chiariego, 

• choroba Wilsona.

Wielkość żylaków przełyku ocenia się w 4-stopniowej skali:

• I stopień – pojedyncze żylaki nie tworzące kolumn,
• II stopień – małe żylaki ułożone na kolumnach,
• III stopień – duże żylaki tworzące kolumny, które nie zamykają światła przełyku,
• IV stopień – żylaki w kolumnach wypełniające światło przełyku.

W większości wypadków żylaki przełyku zostają zdiagnozowane dopiero po epizodzie pierwszego krwawienia. Najlepszą metodą do różnicowania krwawień z żylaków i innych przyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, np. wrzodów żołądka czy dwunastnicy, jest badanie endoskopowe.

Pęknięcie i krwawienie z żylaków przełyku jest głównym powikłaniem nadciśnienia wrotnego, obciążonym dużą śmiertelnością. Krwotoki z żylaków przełyku stanowią około 10 % krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Objawiają się przede wszystkim:

• wymiotami krwią lub skrzepami,
• wymiotami o treści fusowatej,
• smolistymi stolcami.

Chorzy z krwotokiem z żylaków przełyku mają najczęściej charakterystyczny wywiad wskazujący na przebyte wirusowe zapalenie wątroby lub alkoholizm, rzadziej inne choroby wątroby prowadzące do marskości. Znaczna utrata krwi na skutek krwawienia powoduje hipowolemię ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem czynności serca, nieraz objawy wstrząsu. Często u chorych stwierdza się żółtaczkę i wodobrzusze, a u niektórych objawy te, będące wykładnikiem dekompensacji marskości wątroby, pojawiają się po krwotoku.

Czynniki ryzyka pierwszego krwotoku

• nadużywanie alkoholu,
• duże ciśnienie w żyle wrotnej (nie ma jednak liniowej zależności między ciśnieniem a ryzykiem krwawienia)
• duży rozmiar żylaków,
• rozległe żylaki z charakterystycznymi ciemnosinymi punktami w obrazie endoskopowym, obecność nadżerek i wybroczyn na cienkiej błonie śluzowej,
• zaawansowana niewydolność wątroby (marskość wątroby).

Postępowanie w przypadku krwawienia

Postępowanie wstępne prowadzi się według zasad ogólnych postępowania leczniczego w ostrych krwawieniach z przewodu pokarmowego. Natychmiast po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej należy wykonać endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie endoskopowe jest podstawą rozpoznania. Niekiedy ze względu na stan chorego trzeba je wykonać w znieczuleniu ogólnym.

U około 30 % chorych z marskością wątroby, którzy krwawią z przewodu pokarmowego, wykrywa się inne niż żylaki źródła krwawienia. Najczęściej jest to wrzód trawienny lub krwawienie z błony śluzowej dna żołądka (tak zwana gastropatia wrotna). Dokładne ustalenie miejsca krwawienia jest trudne, zwłaszcza jeśli krwotok jest masywny. Niekiedy widoczne są żylaki i napływająca krew na wysokości połączenia przełykowo-żołądkowego, bez uwidocznienia punktu krwawiącego. Czasem miejsce krwawienia daje się zidentyfikować dopiero podczas powtórnej endoskopii z powrotu nawrotu krwawienia. Szczególnie trudno jest znaleźć krwawiące żylaki dnia żołądka, jak również uwidocznić gastropatię wrotną.

Krwawienie z żylaków przełyku często ma dramatyczny przebieg, może nawracać i wiąże się ze znaczną śmiertelnością. Dzięki aktualnie stosowanym metodom leczenia śmiertelność związana z krwawieniem w ostatnich 2 dekadach zmniejszyła się o połowę, z 40% do około 20%. Stało się tak dzięki lepszemu zrozumieniu mechanizmów prowadzących do wzrostu ciśnienia wrotnego oraz udoskonaleniu metod leczenia farmakologicznego, endoskopowego i radiologicznego.