Rak nerki - przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Rak nerkowokomórkowy pojawia się dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ryzyko jego pojawienia się wzrasta z wiekiem – średni wiek występowania raka nerek to około 60 lat.

Istnieje także złośliwy rak nerki występujący tylko u dzieci – jest to tzw. nerczak złośliwy lub nephroblastoma. Może on być wrodzony lub pojawiać się w okresie niemowlęcym lub przedszkolnym.

Ma związek z mutacjami konkretnych genów (WT1 i WT2) u dziecka. Wiąże się z niektórymi wrodzonymi wadami oraz chorobami nerek i układu moczowego. Nowotwór nerek atakuje częściej osoby z nabytą torbielowatością nerek w przebiegu mocznicy i leczone za pomocą dializy.

Ryzyko, że nerki zaatakuje nowotwór zwiększa się, szczególnie u kobiet, jeśli kobieta cierpi na otyłość i równocześnie na nadciśnienie, chociaż nie jest znana tego przyczyna.

Niektóre osoby są obarczone większym ryzykiem zachorowania na raka nerki ze względu na predyspozycje genetyczne i choroby, takie jak zespół von Hippla i Lindaua.

Najczęstszymi przyczynami zachorowalności na raka nerki są:

• uwarunkowania środowiska,
• uwarunkowania hormonalne,
• uwarunkowania genetyczne,
• palenie papierosów,
• narażenie na działanie substancji chemicznych,
• nadużywanie środków przeciwbólowych,
• otyłość,
• dziedziczenie,
• ekspozycja na substancje chemiczne, np. azbest, nitrozaminy, kadm,
• nadużywanie innych leków,
• alkohol.

Rak nerki w początkowym okresie rozwoju nie daje objawów. Później pojawiają się bóle w okolicy lędźwiowej oraz krwiomocz. Objawem sugerującym chorobę jest także długo utrzymująca się gorączka, której źródła nie da się ustalić, ma charakter septyczny.

Początkowa niedokrwistość przechodzi w nadkrwistość. Guz nerki jest prawie niewyczuwalny i najczęściej zostaje wykryty przypadkowo, np. podczas USG. U bardzo licznej grupy pacjentów obserwuje się także:

• niedokrwistość niedobarwliwą,
• czerwienicę (wzrost ilości czerwonych krwinek RBC),
• spadek masy ciała,
• hiperkalcemię (wzrost poziomu wapnia we krwi),
• podwyższone ciśnienie tętnicze krwi,
• podwyższone OB,
• zespoły paraneoplazmatyczne,
• zapalenie wielomięśniowe,
• skrobiawicę (amyloidozę),
• upośledzenie funkcji wątroby – encefalopatia wątrobowa,
• hematuria – obecność czerwonych krwinek w moczu,
• ból krzyżowo-lędźwiowy,
• żylaki powrózka nasiennego u mężczyzn,
• namacalny w jamie brzusznej guz,
• stan podgorączkowy lub gorączka,
• potliwość nocna.

Guzy łagodne zazwyczaj przebiegają bezobjawowo, wykrywane są przypadkowo w trakcie diagnostyki innych schorzeń. Dolegliwości bólowe okolic lędźwiowych pojawiają się wtedy, gdy guz osiągnie znaczne rozmiary.

W 30% przypadków guz nerki o cechach nowotworowych daje przerzuty do innych narządów i jest przyczyną odchyleń w wynikach badań laboratoryjnych (hiperkalcemia, wzrost OB). Rak nerki daje najczęściej przerzuty do płuc, kości, wątroby i mózgu.

Rozpoznanie raka nerki ustala się najczęściej na podstawie badania USG jamy brzusznej, urografii, tomografii komputerowej, angiografii nerek, rezonansu magnetycznego i scyntygrafii, badań laboratoryjnych i wywiadu z pacjentem.

W badaniach laboratoryjnych należy oznaczyć pełną morfologię krwi, transaminazy, fosfatazę alkaliczną, azot, kreatyninę, klirens kreatyniny i wykonać badanie ogólne moczu. Badania obrazowe pomagają w ustaleniu stopnia zaawansowania guza i obejmują:

• USG jamy brzusznej,
• tomografię komputerową jamy brzusznej,
• rezonans magnetyczny jamy brzusznej,
• urografię (rentgen układu moczowego po podaniu kontrastu),
• echotomografię nerki.

Wzrost dostępności badań obrazowych spowodował zwiększenie wykrywalności raka nerek o niewielkim stopniu zaawansowania klinicznego. Niewielki guz nerki charakteryzuje się najczęściej niewielkim potencjałem onkologicznym i powolnym wzrostem, zwłaszcza we wczesnej fazie rozwoju.

Ponadto, wykrycie zmiany o niewielkim rozmiarze – poniżej 3 cm – stwarza szansę zastosowania małoinwazyjnych metod leczenia operacyjnego, zmierzającego do zachowania niezmienionego miąższu nerki (tzw. chirurgia nerkooszczędzająca).

Rak nerki może rozwinąć się z:

nabłonka kanalików nerkowych lub innych składników nefronu:

• rak jasnokomórkowy zwany gruczolakorakiem, w większości przypadków dotyka osób między 50. a 60. rokiem życia. Wśród chorych przeważają mężczyźni.
• rak z komórek chromofilnych (zasadochłonnych, kwasochłonnych),
• rak z komórek chromofobowych (typowych, kwasochłonnych),
• onkocytoma pochodzenia nerkowego,
• rak kanalików zbiorczych (Belliniego).

podścieliska:

• łagodne – włókniaki, tłuszczaki, naczyniaki, guzy mieszane (angiomyolipoma),
• złośliwe – mięsaki, chłoniaki, szpiczaki.

niezróżnicowanej tkanki płodowej nerki:

• guz Wilmsa – głównie u dzieci. Ponad 66% przypadków zachorowań diagnozuje się w ciągu trzech pierwszych lat życia, a 90% przed ukończeniem przez dziecko wieku pięciu lat. Guz Wilmsa jest zazwyczaj nowotworem jednostronnym, przerzuty spotyka się w płucach i drugiej nerce. Badania, które precyzyjnie potwierdzają obraz diagnostyczny choroby, to urografia, echotomografia i tomografia komputerowa. Leczenie sprowadza się do operacji, chemioterapii i radioterapii. Rokowania zależą od wieku – im wcześniej zdiagnozowano zmianę, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów.

nabłonka przejściowego dróg moczowych. Ponadto wyróżnia się 5 typów raka nerki: rak jasnokomórkowy, brodawkowaty, chromofobny, z cewek zbiorczych, sarkomatoidalny.

Najczęściej rak nerki przerzuca się do następujących narządów:

• płuc,
• tkanek miękkich,
• kości,
• wątroby,
• układu nerwowego.

Raka nerki rozpoznaje się po stwierdzeniu wyczuwalnego guza w okolicy nerki, krwiomoczu, gorączki, bólów w okolicy nerki. Objawy te muszą być potwierdzone badaniem ultrasonograficznym, urograficznym, tomograficznym lub scyntygraficznym układu moczowego, a przede wszystkim histopatologicznym.

Leczenie raka nerki polega najczęściej na usunięciu całej nerki (nefrektomia), a w mniej zaawansowanych przypadkach tylko jej fragmentu. Czasem usuwa się również przerzuty. Leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny. Istnieją różne metody leczenia operacyjnego.

Najczęściej wykonuje się częściową nefrektomię (częściowe wycięcie nerki z guzem) lub wyłuszczenie guza. Coraz częściej dopuszcza się do miejscowego usunięcia guza polegającego na resekcji klinowej nerki wraz z guzem lub wyłuszczenia-enukleacji guza. Wcześniej postępowanie to było zarezerwowane dla chorych z jedyną nerką lub z obustronnym nowotworem. W wielu ośrodkach laparoskopowa nefrektomia staje się standardem.

W przypadku guza złośliwego często konieczna jest radykalna nefrektomia z objęciem nerki, powięzi Garota, nadnercza, a czasami również górnej części moczowodu. Obustronna nefrektomia wykonywana jest w przypadku zajęcia obu nerek i w braku możliwości wykonania przynajmniej jednostronnie częściowej nefrektomii.

Po operacji usunięcia guza zalecana jest hormonoterapia i radioterapia – zwłaszcza, gdy guz miał znamiona nowotworu. Niekiedy konieczne jest wprowadzenie chemioterapii. W przypadku obustronnej nefrektomii konieczne jest leczenie nerkozastępcze, np. dializa, a w przyszłości najlepszym wyjściem jest przeszczep nerki.

Chemioterapia jest nieskuteczna, dlatego odstępuje się od niej. Ostatnio stosowane są również nowe leki biologiczne, ale koszt takiego leczenia jest znaczny, a skuteczność wątpliwa. Rokowanie zależy od tego, jak szybko rak nerki zostanie wykryty.

Źródła

1. Lek w zaawansowanym raku nerki
2. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
3. Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
4. Myśliwiec M., Wielka interna - nefrologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2009, ISBN 978-83-60135-62-4
5. Stachura J., Domagała W., Patologia – znaczy słowo o chorobie, t. 2, Polska Akademia Umiejętności, Kraków 2005, ISBN 83-88857-91-6.