Rekonstrukcja piersi przy użyciu własnych tkanek

W rezultacie pobrania tkanki na ciele pozostają dwie blizny - jedna w miejscu dawczym, druga wokół odtworzonej piersi. Blizna po mastektomii jest natomiast w trakcie tej procedury wycinana. Dostępne są dwie opcje:

• przeszczepienie wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśniem najszerszym grzbietu (płat TRAM, od ang. transverse rectus abdominis myocutaneous Flap),
• przeszczepienie wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśniem prostym brzucha (płat LD, czyli Lat Flap, od łac. musculus latissimus dorsi).

Wskazania do wykonania rekonstrukcji z wykorzystaniem tkanek własnych (autologicznych) to:

• duża pierś po zdrowej stronie, trudna do odtworzenia z użyciem endoprotezy,
• leczenie raka piersi napromienianiem, ponieważ prowadzi to do zmniejszenia elastyczności skóry uniemożliwiającego naciągnięcie jej na ekspanderze i następnie na implancie piersi,
• usunięcie w czasie mastektomii mięśnia piersiowego większego, powodujące, że nie jest wykonalne wszczepienie endoprotezy,
• stan po mastektomii u kobiety, która jest poza tym w pełni zdrowa (nie ma przeciwwskazań do dodatkowej poważnej operacji).

Przy wyborze tej metody rekonstrukcji bierze się też pod uwagę możliwości zespołu chirurgicznego i oczywiście indywidualne preferencje pacjentki. Zaletą tych zabiegów jest efekt w postaci odtworzonej piersi, zwykle wyraźnie lepszy niż w przypadku endoprotezy, a także fakt, że decydując się na przeszczep autologiczny, unikamy wszczepiania ciała obcego, jakim jest implant. Ponadto, cała procedura ogranicza się do jednego zabiegu, co pozwala na uzyskanie szybszego efektu.

Rekonstrukcja piersi z użyciem własnych tkanek jest operacją bardzo obciążającą dla organizmu. Sam zabieg trwa kilka godzin, dłuższy niż przy implancie jest proces gojenia i powrotu do pełni sił. Zazwyczaj kobieta pozostaje w szpitalu jeszcze przez tydzień po zabiegu.Wybierając implant, trzeba się pogodzić z dwoma operacjami w odstępie kilkumiesięcznym oraz występującą często koniecznością wykonywania ponownych zabiegów po kilku, kilkunastu latach (np. z powodu pojawienia się powikłań tj. przykurcz torebkowy, pęknięcie implantu, albo też przybrania na wadze). Niestety wytworzenie i przeszczepienie płata skórno-mięśniowego wiąże się z kolei z pozostawieniem dodatkowej blizny - w miejscu dawczym. Dodatkową wadą tej procedury jest ubytek mięśniowy w podbrzuszu bądź na plecach oraz możliwość upośledzenia pewnych ruchów i konieczności rehabilitacji. Ponadto, istnieje ryzyko wystąpienia powikłań takich jak martwica przeszczepionego płata lub utrata czucia zarówno w miejscu, z którego pobrano mięsień i skórę, jak i w obrębie zrekonstruowanej piersi.

Przeszczepienie płata skórno-mięśniowego z mięśnia prostego brzucha jest procedurą częściej przeprowadzaną niż przeszczepienie z wykorzystaniem mięśnia najszerszego grzbietu. Możliwy jest przeszczep płata uszypułowanego lub nieuszypułowanego. W każdym przypadku, pobiera się fragment skóry, tłuszczowej tkanki podskórnej i mięśnia z podbrzusza. Tak wytworzony płat jest następnie umieszczany w miejscu po mastektomii i służy do uformowania nowej piersi. Płat uszypułowany połączony jest z miejscem z którego pochodzi, dzięki czemu zachowane zostaje jego oryginalne ukrwienie. Płat nieuszypułowany jest natomiast płatem wolnym, całkowicie odciętym od miejsca dawczego, i wymaga odtworzenia ukrwienia metodami mikrochirurgii.

Przy tego typu operacji, trzeba się liczyć z pozostaniem blizny na brzuchu, przebiegającej poprzecznie od jednego biodra do drugiego, podobnie jak gumka od majtek, oraz przemieszczeniem pępka ku dołowi. Ponadto, ze względu na konieczność wytworzenia ubytku ściany brzucha, nie jest to zabieg polecany kobietom, które planują ciążę. Możliwym powikłaniem tego typu procedury jest powstanie przepukliny brzusznej, jednak chirurg umieszcza w miejscu, z którego pobrano mięsień, specjalną siatkę, która ma temu zapobiec. Wykonywanie codziennych czynności, przy których wykorzystuje się mięśnie brzucha, zazwyczaj nie jest upośledzone.

Przeszczepienie z wykorzystaniem mięśnia najszerszego grzbietu jest operacją rzadziej wykonywaną od przeszczepienia płata TRAM. Polega ona na odcięciu mięśnia od wszystkich jego przyczepów oprócz ramiennego i przeniesieniu wraz ze skórą i tkanką podskórną w miejsce po mastektomii. Wypreparowany płat pozostaje połączony z miejscem, z którego go pobrano, poprzez naczynia zapewniające jego ukrwienie. Procedurę tę wymyślono jako pierwszą z dwóch opisywanych tu metod i początkowo służyła ona jedynie po to, by zapewnić pokrycie skórno-mięśniowe dla wszczepianego implantu w czasach, gdy mastektomia zawsze wiązała się z usunięciem mięśnia piersiowego większego. Obecnie również zazwyczaj łączy się przeszczepienie płata LD z wszczepieniem endoprotezy, chyba że pierś, którą chcemy odtworzyć, jest bardzo mała.

Zabieg ten ma przewagę nad przeszczepieniem płata TRAM, bo jest mniej inwazyjny. Stąd bardziej nadaje się dla pacjentek, które nie są obarczone obciążeniami ogólnoustrojowymi stanowiącymi względne przeciwwskazanie do operacji, tj. cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, otyłość czy palenie papierosów. Płat LD preferuje się też u kobiet szczupłych, u których trudno byłoby wygospodarować wystarczającą ilość potrzebnej do przeszczepu tkanki na brzuchu. Jest to również opcja dostępna dla pań, które planują jeszcze zajść w ciążę.

Po operacji pozostaje skośna lub poprzeczna blizna na plecach. Możliwe jest także pojawienie widocznej asymetrii pleców, przewlekłego bólu pleców i ograniczenia niektórych ruchów kończyny górnej (unoszenie ramienia powyżej głowy).

Źródła

1. Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X
2. Holle J. Chirurgia plastyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, ISBN 83-200-3230
3. Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
4. Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5