Stwardnienie rozsiane (SM) - objawy, przyczyny, leczenie

Stwardnienie rozsiane jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Należy do grupy dolegliwości zapalno-demielinizacyjnych. W Polsce na chorobę tę cierpi około 40 tysięcy osób, zwykle w wieku 20-30 lat. Rzadko obserwuje się przypadki chorób u osób młodszych, a także po 50 roku życia.

Choroba dotyka przeważnie kobiety  - występuje u nich nawet cztery razy częściej niż u mężczyzn. Pierwsze objawy stwardnienia rozsianego można zauważyć na długo przed ujawnieniem się groźnego schorzenia. Nie powinno się ich lekceważyć, gdyż z czasem mogą doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu.

Stwardnienie rozsiane atakuje przede wszystkim otoczkę mielinową wokół włókien nerwowych i rdzenia kręgowego. Gdy osłonka mielinowa jest uszkodzona, pojawiają się problemy z utrzymaniem równowagi, koordynacją ruchów, pamięcią i koncentracją.

- Około 70 proc. pacjentów SM to kobiety. Średni wiek zachorowania to 29 lat., gdyż 80 proc. pacjentów to osoby pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Zaleca się więc, by kobiety w tym przedziale wiekowym skupili większą uwagę na zdrowiu – mówi neurlog z University of Colorado – Timmothy Vollmer.

Stwardnienie rozsiane możemy podzielić na 4 postacie. Podział ten ma związek z różnym przebiegiem choroby, a także zróżnicowanymi objawami w poszczególnych przypadkach.

Stwardnienie remitująco - nawracające

Najczęściej występujący rodzaj tej choroby. Zwykle pojawia się u osób, które nie ukończyły jeszcze 40 roku życia, przebiega z okresami rzutów oraz remisji. Oznacza to, że rzuty, czyli nowe symptomy choroby oraz te już występujące, trwają co najmniej dobę. Jeśli chory ostatni rzut miał minimum miesiąc temu, a pogorszenie jego stanu nie wiąże się z innymi czynnikami (grypa, infekcja), mówimy o rzucie.

Poprawa jego stanu następuje w okresie od 4-12 tygodni, co oznacza z kolei stan remisji (okres bezobjawowy, lub bez ich nasilenia). Każdy następny rzut skutkuje powikłaniami neurologicznymi, które mogą doprowadzić chorego do niepełnosprawności. Rzuty SM mogą się pojawić co kilka tygodni, miesięcy, czasem lat.

Stwardnienie rozsiane wtórne postępujące

Ten rodzaj SM pojawia się u chorych po 40 roku życia, w przypadku, kiedy choroba od 10-15 lat ma postać remitująco-nawracającą. Nie przynosi ona żadnej poprawy, wręcz przeciwnie - stan chorego pogarsza się, zwiększa się intensywność objawów neurologicznych.

Stwardnienie pierwotnie postępujące

Pojawia się zwykle u mężczyzn po 40 roku życia. Chorzy na ten rodzaj SM stanowią około 10-15 proc. wszystkich chorych na SM. Uciążliwe dolegliwości od samego początku nasilają się, pacjenci mają kłopoty z koordynacją, poruszaniem się oraz odczuwają osłabienie nóg.

Stwardnienie rozsiane pierwotnie postępujące z zaostrzeniami

Najrzadziej występująca forma SM, zapada na nią około 5% wszystkich na SM chorych. Ta postać choroby nie ma okresów remisji, niepełnosprawność zwiększa się od samego początku choroby, występują jej rzuty.

Przyczyny stwardnienia rozsianego, mimo rozwoju badań medycznych, wciąż nie są znane. Z przeprowadzonych do tej pory badań wynika, że stwardnienie rozsiane ma związek z działaniem układu odpornościowego. Zakażenia wirusowe przyczyniają się do rozwoju niekorzystnych zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w stwardnieniu rozsianym.

Zakażenia sprawiają, że układ immunologiczny próbuje zwalczyć stan chorobowy związany ze stwardnieniem rozsianym, którego doszukuje się w osłonkach mielinowych. Prawdopodobnie limfocyty T, wydzielając cytokiny, w największym stopniu niszczą mielinę.

Do najczęstszych przyczyn stwardnienia rozsianego według naukowców należy niedobór witaminy D, infekcje grzybicze i wirusowe.

Naukowcy uważają, że grzyby rozwijające się w innych tkankach niż nerwowa uwalniają toksyny, które uszkadzają astrocyty znajdujące się w układzie nerwowym.

Małe ilości witaminy D także przyczynia się do rozwoju SM gdyż osoby, u których wykryto stwardnienie rozsiane posiadali niedobór tej witaminy w organizmie.

Inni badacze twierdzą, że głównym powodem choroby są wirusy, przede wszystkim ten wywołujący półpaśca i ospę wietrzną. Udowodniono bowiem, że pacjenci cierpiący na stwardnienie rozsiane, chorowali na powyższe infekcje wirusowe.

Na stwardnienie rozsiane bardziej podatne są osoby, u których w rodzinie wystąpiło schorzenie. SM może pojawić się we wszystkich grupach etnicznych, ale najbardziej podatna jest ludnośc pochodzenia kaukaskiego i ta mieszkająca w miastach – mówi dr Vollmer.

Rozwój stwardnienia rozsianego przebiega różnie w zależności od indywidualnych przypadków. Zdarzają się okresy remisji w stwardnieniu rozsianym, trwające nawet do 10 lat. W tym czasie objawy stwardnienia rozsianego ustępują całkowicie bądź częściowo.

Kolejne rzuty stwardnienia rozsianego pojawiają się nagle. Zauważono jednak, że nawroty w stwardnieniu rozsianym występują częściej w okresie wiosenno-letnim niż jesienno-zimowym. Prawdopodobnie podwyższona temperatura niekorzystnie działa na organizm chorego cierpiącego na stwardnienie rozsiane.

Zaobserwowano także, że rzuty SM następują bardzo często tuż po przebytych infekcjach górnych dróg oddechowych. Pojawieniu się rzutu w stwardnieniu rozsianym sprzyja także stres. Stwardnienie rozsiane nie jest chorobą dziedziczną. Nie ma zatem większego ryzyka, że rozwijający się płód odziedziczy stwardnienie rozsiane po matce.

Brane pod uwagę są również niedobory witaminy D w ciele pacjenta, a także palenie papierosów i jego wpływ na zwiększanie się ryzyka tej choroby. Naukowcy zwracają również uwagę na większe prawdopodobnieństwo zapadnięcia na stwardnienie rozsiane chorych, którzy borykają się z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi, jak np. choroby tarczycy czy cukrzyca typu I.

Po analizie częstotliwości występowania SM w różnych częściach globu, zaobserwowano zmniejszoną ilość zachorowań w okolicy równika w stosunku do innych regionów świata. Przypuszcza się, że wynika to z różnej intesywności padania promieni słonecznych i związanej z tym ilości witaminy D w orgniazmach ludzkich.

Objawy stwardnienia rozsianego są typowe dla wielu innych poważnych chorób, dlatego ciężko jest stwierdzić, że ma się do czynienia z SM.

Do typowych objawów stwardnienia rozsianego zalicza się:

• przewlekłe zmęczenie,
• depresję,
• niepokój,
• drętwienie lub mrowienie w nogach,
• osłabienie,
• zaburzenia widzenia,
• problemy z pęcherzem.

Na początku rozwoju cstwardnienia rozsianego mogą pojawić się zaburzenia czucia. To objaw występujący wyjątkowo często. Ale to choroba, która może rozwijać się przez wiele lat bezobjawowo. Niepokojącym objawem stwardnienia rozsianego jest również podwójne widzenie, zawroty głowy, a także nerwobóle.

Zaleca się, by każda młoda osoba, odczuwająca osłabienie organizmu do tego stopnia, że zaburza jej prawidłowe funkcjonowanie zgłosiła się do lekarza. Stwardnienie rozsiane najlepiej zdiagnozować jak najwcześniej.

Zbyt późna reakcja może poważnie uszkodzić komórki mózgu, a pierwsze objawy pojawiają się przed czterdziestym, a nawet trzydziestym rokiem życia.

Do innych objawów stwardnienia rozsianego należą:

• zaburzenia wzroku - objawiają się bólem łuku brwiowego i oka, pojawia się podwójne widzenie, może dojść do zapalenia nerwu wzrokowego, oczopląsu lub zaburzenia pracy gałek ocznych,
• bełkotliwa mowa - niewyraźna mowa, słownictwo spowolnione,
• problemy w życiu intymnym - mniejsze libido, późny wytrysk, impotencja, suchość pochwy, mniejsza wrażliwość na dotyk, niewrażliwość łechtaczki, brak możliwości osiągnięcia orgazmu,
• zaburzenia emocjonalne, poznawcze oraz psychopatologiczne - zaburzenia koncentracji, kłopoty z nauką, depresja, obniżenie nastroju, problemy z krótkotrwałą pamięcią,
• zespół chronicznego zmęczenia - jest jednym z najbadrziej dokuczliwych objawów, największe jego nasilenie objawia się zwykle popołudniem,
• objaw Lhermitte'a - polaga on na tym, że po przegięciu głowy pacjenta do jego klatki piersiowej pojawia się uczucie, jak gdyby przez jego ramiona do dolnej części ciała przechodził prąd, niosąc się ku plecom,
• neuralgia nerwu trójdzielnego,
• napady padaczkowe,
• wypadanie przedmiotów z rąk,

Zmiany demielizacyjne w SM

W stwardnieniu rozsianym objawy rozsiane są po całym organizmie. Zmiany demielizacyjne wywołane przez stwardnienie rozsiane mogą obejmować różne obszary układu nerwowego. Niekiedy procesy związane ze stwardnieniem rozsianym zachodzą w obrębie nerwu wzrokowego, innym razem dotyczą kory mózgowej, śródmózgowia, mostku czy móżdżku. Te rozsiane objawy mogą obejmować również pojedyncze komórki nerwowe. Najpierw stwardnienie rozsiane niszczy dendryty, następnie zaś aksony.

W stwardnieniu rozsianym objawy mogą wiązać na początku również ze słabością rąk, drętwieniem rąk, drżeniem rąk, zaburzeniami mowy i wzroku. Objawy stwardnienia rozsianego mogą się całkowicie cofnąć nawet na kilka lat, po czym pojawić się ponownie. Czasami pewne dolegliwości pozostają.

Charakter tych rozsianych objawów może być różny w zależności od umiejscowienia ognisk demielinizacyjnych, przez to też mogą występować w różnym nasileniu i konstelacji u różnych chorych na stwardnienie rozsiane. U niektórych chorych na SM będzie to znaczny niedowład kończyn lub pełne porażenie kończyn (kończyna dolna i górna po jednej stronie, obie kończyny dolne), u innych tylko niewielka niedoczulica na połowie ciała.

Później do tych objawów w stwardnieniu rozsianym dochodzą także nieprawidłowości w pracy zwieraczy, zaburzenia emocjonalne i psychiczne oraz wybitnie wzmożone napięcie mięśniowe, kłopoty z utrzymaniem równowagi, zawrotami głowy, niepewnością chodu i skłonnością do upadków. Czasami symptomem stwardnienia rozsianego jest utrata słuchu.

Chory na stwardnienie rozsiane zazwyczaj zgłasza się do lekarza z problemami natury neurologicznej. Lekarz kieruje pacjenta na badania specjalistyczne, ułatwiające diagnozę w stawardnieniu rozsianym. W przypadku stwardnienia rozsianego należy najpierw wykluczyć inne choroby, dające podobne symptomy (np. kiła, guzy czaszki, dyskopatia).

Nie istnieje jedno badanie, które pozwalałoby wykluczyć, bądź potwierdzić chorobę. Wykrywa się ją na podstawie wywiadu oraz przez przeprowadzenie wielu badań, pozwalająccyh jednoznacznie stwierdzić istnienie tego schorzenia lub jego brak.

Procesy demielinizacyjne wykrywa się za pomocą rezonansu magnetycznego. Badanie to pozwala także zaobserwować inne niepokojące zmiany spowodowane przez stwardnienie rozsiane, które mogą wywoływać zaburzenia pracy układu nerwowego.

Osobom cierpiącym na stwardnienie rozsiane jest pobierany płyn rdzeniowo-mózgowy, by określić poziom immunoglobuliny G. Lekarz może zlecic również badanie elektrofizjologiczne, np. badanie wzrokowych potencjałów wywołanych. Ponadto neurolog ocenia sprawność chorego na SM na podstawie różnych wskaźników.

Ostateczna diagnoza stawiana jest na podstawie wykrytych w wyżej wymienionych badaniach odchyleń. Jest rozpoznawana o tak zwane kryteria McDonalda.

Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie stwardnienia rozsianego oraz jak najszybsze rozpoczęcie leczenia, aby uchronić maksymalną ilość komórek przed zniszczeniem. Gdy w porę zostanie postawiona diagnoza i wdrożone odpowiednie leki, możliwe jest spowolnienie rozwoju choroby, a także złagodzenie jej uciążliwych i bolesnych objawów.

W leczeniu stwardnienia rozsianego stosuje się glikokortykosteroidy. Mogą być one przyjmowane przez chorego dożylnie bądź doustnie. Gdy terapia glikokortykosteroidami w stwardnieniu rozsianym jest nieefektywna, wówczas włącza się środki immunosupresyjne, które hamują aktywność układu immunologicznego. Obecnie coraz częściej chorzy na SM stosują interferon beta. W terapii stwardnienia rozsianego pozytywne skutki dają regularna rehabilitacja oraz aktywność fizyczna.

Chorzy cierpiący na stwardnienie rozsiane przyjmują także leki przeciwbólowe, które zmniejszają napięcie mięśniowe, oraz środki regulujące oddawanie stolca. Niektórzy chorzy na SM przyjmują ponadto leki antydepresyjne.

Niezwykle ważne w przypadku postępującego stwardnienia rozsianego jest okazywanie wsparcia choremu. Bliscy powinni opiekować się taką osobą, organizować jej czas i przestrzeń tak, by mimo schorzenia mogła prowadzić aktywne życie. Istotne zatem jest przystosowanie mieszkania do potrzeb chorego na stwardnienie rozsiane oraz umożliwienie mu dostępu do sprzętu rehabilitacyjnego.

Szczególnej troski wymagają osoby, których choroba zmusza do leżenia. Trzeba pamiętać, by nie dopuścić w takich sytuacjach do pojawienia się odleżyn.

Stwardnienie rozsiane, zgodnie z obiegową opinią, jest chorobą nieuleczalną, jednak nie musi prowadzić do trwałej niepełnosprawności. Mitem jest, że chorzy na SM żyją dużo krócej od ludzi zdrowych - różnica wynosi maksymalnie kilka lat.

Najgorsze rokowania są dla osób nie leczonych - w tym przypadku po około 20 latach borykania się z SM nawet 30% może doświadczyć znacznego upośledzenia sprawności.

Ogólnie przyjętą regułą jest, że jeśli po siedmiu latach od pojawienia sie pierwszych symptomów stwardnienia rozsianego, ryzyko trwałej niepełnosprawności jest bardzo niskie.

Stwardnienie rozsiane u dzieci jest rzadko spotykane. Przebieg choroby w tej grupie wiekowej zwykle jest zbliżony do tego, który obserwujemy u dorosłych, występują jednak pewne rozbieżności. Mogą one dotyczyć pierwszych symptomów SM u dzieci, jak i tego, że schorzenie to doprowadza do specyficznych zaburzeń codziennego funkcjonowania.

Objawy SM u dzieci mogą sugerować inne schorzenia, takie jak ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Mogą to być np. :

• bóle głowy,
• zaburzenia świadomości - splątanie, śpiączka,
• nudności,
• sztywność karku,
• drgawki,
• gorączka,
• zaburzenia widzenia,
• zaburzenia równowagi,
• osłabienie siły mięśniowej,
• pogorszenie koncentracji i pamięci,
• upośledzenie kontroli zwieraczy,
• zaburzenia czucia,
• skurcze mięśniowe,
• sztywność mięśni.

Symptomy SM u dzieci nie są odczuwalne przez cały czas, w tej grupie chorych właściwie u 100 proc. ma miejsce postać rzutowo-remisyjna, w której rzuty choroby występują razem z okresami remisji.

Dziecku chorującemu na SM trzeba poświęcic dużo więcej uwagi i czasu niż zdrowemu dziecku, również dlatego, że może doświadczać problemów z nauką. W tej grupie chorych odnotowuje się również zwiększoną częstość występowania zaburzeń afektywnych, jak np. depresja.

Wiele kobiet chorujących na SM ma wątpliwości czy w ogóle może zajść w ciążę, czy pojawiają się komplikacje i - co ważne - czy chorująca urodzi zdrowe dziecko, nie obarczone chorobą.

Ewentualne przeciwskazania do ciąży

Należy jasno powiedzieć - pacjentki chorujące na SM mogą zajść w ciążę; w badaniach, które zostały w tym zakresie przeprowadzone, nie zauważono jakichkolwiek powiązań w trudnościach z zajściem w ciążę z SM.

Przedmiotem analizy było również to, czy choroba zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań ciąży (np. poronienie samoistne, wady rozwojowe u dzieci czy poród przedwczesny). Jak się okazuje, stwardnienie rozsiane nie ma żadnego wpływu na takie zdarzenia.

Wpływ ciąży na przebieg choroby

U ciężarnych pacjentek może nastąpić zarówno poprawa, jak i pogorszenie przebiegu choroby. Bardzo często w czasie ciąży obserwujemy pierwszą z wymienionych sytuacji (w szczególności w II i III trymestrze). Prawdopodobnie ma na to wpływ zmniejszenie aktywności układu odpornościowego, który występuje u przyszłych matek. Badacze w tym właśnie doszukali się przyczyn złagodzenia przebiegu stwardnienia rozsianego u ciężarnych.

Sytuacja może się natomiast odmienić po porodzie. Według statystyk ryzyko pojawienia się rzutu choroby po urodzeniu dziecka wynosi nawet do 40%, największe w ciągu 3 do 6 miesięcy od porodu. Pocieszeniem może być jednak fakt, że takie rzuty rzadko doprowadzają do trwałych upośledzeń neurologicznych u pacjentek.

Dziedziczenie stwardnienia rozsianego

Według badań szanse na urodzenie zdrowego potomka wynoszą powyżej 90%. Co prawda geny, które noworodek dziedziczy, mają swój udział w patogenezie SM, jednak aby doszło do rozwoju choroby, muszą zadziałać również inne czynniki, m.in. środowiskowe, więc rokowania są dość optymistyczne.

Źródła

1. Co wiesz o SM?
2. Lehmann-Horn F., Ludolph A. NEUROLOGIA - diagnostyka i leczenie, Urban & Partner, Wrocław 2004, ISBN 83-89581-50-7
3. Prusiński A. Neurologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3125-7
4. Bassetti C., Daetwyler C., Mumenthaler M. Diagnostyka różnicowa w neurologii, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN 978-83-7609-036-8