Uśmierzają silny ból, ale niosą ogromne ryzyko. Jak działają opioidy?

Historia opioidów wywodzi się z opium – wysuszonego soku mlecznego z niedojrzałych makówek maku lekarskiego. Na początku XIX wieku niemiecki farmaceuta Friedrich Sertürner wyodrębnił z niego morfinę, czyli pierwszy czysty alkaloid roślinny w historii medycyny. Naturalnym opiatem jest również kodeina – działa słabiej, lecz w wątrobie ulega częściowemu przekształceniu w morfinę (u osób z genetycznie szybkim metabolizmem nawet standardowa dawka może zadziałać niespodziewanie silnie).

Drugą grupę tworzą związki półsyntetyczne, powstałe przez chemiczną modyfikację cząsteczek roślinnych, m.in. oksykodon. Najnowszą kategorią są opioidy w pełni syntetyczne, takie jak tramadol, metadon oraz fentanyl. Fentanyl wykazuje działanie od 50 do 100 razy silniejsze od morfiny, dlatego w lecznictwie dawkuje się go w mikrogramach.

Ludzki organizm wytwarza własne substancje przeciwbólowe: endorfiny, enkefaliny oraz dynorfiny. Oddziałują one na trzy główne typy receptorów opioidowych, oznaczane greckimi literami: mu (μ), delta i kappa. Leki przeciwbólowe łączą się przede wszystkim z receptorami mu, gęsto rozmieszczonymi w mózgu, rdzeniu kręgowym oraz w nerwach obwodowych.

W rdzeniu kręgowym opioidy hamują uwalnianie neuroprzekaźników bólowych – substancji P oraz kwasu glutaminowego. Jednocześnie pobudzają zstępujący układ przeciwbólowy, wzmacniając naturalne tłumienie sygnałów docierających do kory mózgowej. Zmieniają także emocjonalny odbiór cierpienia: pacjenci często relacjonują, że bodziec nadal istnieje, lecz przestaje dominować i wywoływać lęk. Ponieważ receptory mi występują również w pniu mózgu i jelitach, leki te niosą za sobą ryzyko powikłań oddechowych oraz zaparć.

Opioidy stanowią złoty standard w zwalczaniu ostrego bólu pourazowego, pooperacyjnego oraz w terapii bólu nowotworowego i medycynie paliatywnej. W małych dawkach morfina pomaga również łagodzić duszność w schyłkowej niewydolności krążenia i chorobach płuc.

Ich siła nie oznacza jednak uniwersalności. W badaniu SPACE z 2018 r. wykazano, że w terapii przewlekłego bólu pleców i stawów opioidy stosowane przez 12 miesięcy nie kontrolowały dolegliwości lepiej niż leki nieopioidowe (paracetamol czy ibuprofen), powodując przy tym znacznie więcej działań niepożądanych. Z kolei badanie OPAL z 2023 r. dowiodło, że w ostrym bólu krzyża i szyi opioidy nie przynoszą większej ulgi niż placebo. Jeśli ich zastosowanie w ostrym bólu niemającym tła nowotworowego jest konieczne, leczenie powinno trwać jak najkrócej – zazwyczaj zaledwie kilka dni.

Najpowszechniejszym działaniem niepożądanym opioidów są zaparcia, wynikające z bezpośredniego blokowania perystaltyki jelit. W przeciwieństwie do innych objawów nie ustępują one z czasem i dotyczą co najmniej 40 proc. pacjentów, dlatego terapię od początku łączy się z preparatami przeczyszczającymi (np. makrogolami). Sam błonnik bez obfitego nawodnienia może jedynie nasilić problem.

Nudności i wymioty pojawiają się zazwyczaj na początku leczenia i mijają samoistnie po kilku dniach. Zawroty głowy i senność nasilają się przy modyfikacji dawek, co wyklucza prowadzenie pojazdów. Morfina stymuluje ponadto wyrzut histaminy, wywołując u części chorych świąd skóry i uderzenia gorąca. Przewlekłe przyjmowanie opioidów obniża też poziom hormonów płciowych, prowadząc do spadku libido i zaburzeń cyklu menstruacyjnego.

Najgroźniejszym powikłaniem opioidów jest depresja oddechowa, czyli spowolnienie i spłycenie oddechu. Leki te obniżają wrażliwość ośrodka oddechowego na stężenie dwutlenku węgla we krwi, przez co mózg nie reaguje na narastające niedotlenienie. Ryzyko gwałtownie rośnie po połączeniu opioidów z alkoholem, benzodiazepinami lub lekami nasennymi. W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się seniorzy oraz chorzy na bezdech senny, POChP i niewydolność nerek.

Przedawkowanie objawia się tzw. triadą opioidową: skrajnym zwężeniem źrenic (do rozmiaru główki od szpilki), utratą przytomności oraz wolnym, płytkim oddechem. Swoistą odtrutką ratującą życie jest nalokson, podawany dożylnie lub w aerozolu donosowym. Ponieważ nalokson działa krócej niż większość opioidów, po jego podaniu bezwzględnie konieczne jest wezwanie pogotowia ratunkowego (112), nawet jeśli stan chorego się poprawi.

Wraz z czasem trwania kuracji ta sama dawka leku przestaje przynosić ulgę – rozwija się tolerancja. Co istotne, odporność na efekt przeciwbólowy narasta szybciej niż tolerancja na depresję oddechową, co sprawia, że samodzielne podnoszenie dawki niesie śmiertelne ryzyko. Zależność fizyczna pojawia się po kilku tygodniach i jest fizjologiczną reakcją tkanek: nagłe przerwanie terapii wywołuje zespół odstawienny (poty, łzawienie, dreszcze, biegunkę i bóle mięśni).

Czym innym jest uzależnienie – przewlekła choroba objawiająca się psychicznym przymusem zażywania substancji mimo niszczenia zdrowia i życia. Rzadkim zjawiskiem bywa także hiperalgezja opioidowa, w której lek paradoksalnie uwrażliwia układ nerwowy, nasilając odczuwanie bólu. Aby bezpiecznie zakończyć długotrwałą terapię, dawkę redukuje się powoli pod nadzorem lekarza – często o 10 proc. na tydzień lub miesiąc.

Kryzys opioidowy w USA rozpoczął się w latach 90. od agresywnego marketingu oksykodonu o przedłużonym uwalnianiu, bagatelizującego potencjał uzależniający. Kolejne fale przyniosły zwrot uzależnionych pacjentów ku ulicznej heroinie, a następnie nielegalnemu fentanylowi. W szczytowym momencie w USA umierało z przedawkowania ponad 110 tysięcy osób rocznie (w 2025 r. liczba ta spadła do ok. 70 tysięcy zgonów, w tym 45 tysięcy z udziałem opioidów).

W Europie problem ten ma mniejszą skalę, choć rośnie niepokój związany z nitazenami – nowymi syntetycznymi opioidami silniejszymi od fentanylu. W Polsce uwaga specjalistów koncentruje się przede wszystkim na kontroli przepisywania leków z tramadolem i oksykodonem.

Stosowane ściśle według wskazań lekarskich opioidy pozostają niezastąpionym narzędziem walki z bólem, którego nie uśmierzają inne preparaty. Wymagają jednak dyscypliny: bezwzględnego trzymania się zaleconych dawek, unikania łączenia z alkoholem oraz przechowywania poza zasięgiem dzieci. Niewykorzystane tabletki należy zawsze oddawać do utylizacji w aptece.

Źródła:

1. PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26516461/
2. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6428583/
3. CDC, https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7103a1.htm
4. PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37392748/
5. Pain Physician, https://painphysicianjournal.com/current/pdf/OTg1/42
6. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4665080/
7. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8154745/
8. CDC, https://www.cdc.gov/nchs/pressroom/releases/20260513.html