Zapalenie dróg moczowych - przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Najczęściej na zapalenie pęcherza moczowego chorują dzieci, osoby w wieku podeszłym oraz aktywne seksualnie kobiety. Zasadniczo obserwuje się trzy szczyty zachorowań. Pierwszy występuje w wieku niemowlęcym i u małych dzieci. Drugi – u kobiet w okresie ciąży i połogu, co jest najczęściej spowodowane zmianami hormonalnymi oraz wahaniami pH moczu. Trzeci występuje u mężczyzn i jest najczęściej spowodowany przez przerost gruczołu krokowego.

Układ odpornościowy człowieka stanowi naturalną barierę chroniącą przed zakażeniem, zapobiegając namnażaniu się bakterii w układzie moczowym. Mechanizmy odpornościowe to m.in.: odpowiednio niskie pH moczu, obecność specjalnych związków wyściełających błonę śluzową dróg moczowych, wydzielanie do moczu przeciwciał odpornościowych, prawidłowy mechanizm opróżniania pęcherza. Wszystkie stany wpływające na obniżenie odporności organizmu sprzyjają jednocześnie zakażeniu.

Wśród młodych kobiet, do ok. 40-tego roku życia pojawia się śródmiąższowe zapelnie pęcherza moczowego. Chociaż jest to jedna z cięższych postaci zaplenia pęcherza moczowego, jego przyczyna nie jest do końca poznana.  Nie wiadomo, czy jest to postać związana z infekcją, czynnikami chemicznymi, czy autoimmunologicznymi. Rozpoznanie przynosi jedynie biopsja pęcherza moczowego ze zmianami śluzówki o charakterze "nadżerek".

Niemalże we wszystkich przypadkach zachorowań drobnoustroje dostają się do układu moczowego drogą wstępującą z cewki moczowej. W nielicznych przypadkach patogeny mogą być przeniesione do układu moczowego z innych narządów, z krwią lub limfą.

Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia to najczęściej bakterie. W około 70% przypadków są to pałeczki jelitowe (Escherichia coli) oraz gronkowiec. Grzybicze zakażenie występuje najczęściej u osób z obniżoną odpornością, długotrwale zażywających antybiotyki lub leki immunosupresyjne, zacewnikowanych albo po innych zabiegach wykonanych na drogach moczowych.

Innymi patogenami odpowiedzialnymi za zapalenie dróg moczowych są chlamydie, mykolazmy, dwoinka rzeżączki oraz wirusy. Tego rodzaju drobnoustroje są zwykle przenoszone drogą płciową i zapalenie dróg moczowych przez nie wywoływane stanowi główny problem u kobiet aktywnych seksualnie.

Zapalenie dróg moczowych częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn ze względu na różnice w budowie anatomicznej dróg moczowych. Ryzyko zapalenia układu moczowego jest także większe w przypadku występowania kamicy moczowej. Kamienie powodują zablokowanie drogi odpływu moczu, podrażniają błonę śluzową, co prowadzi bezpośrednio do powstania stanu zapalnego. Są również dogodnym siedliskiem dla bakterii, które namnażają się na ich powierzchni. Szersze omówienie zagadnienia kamicy nerkowej znajduje się w innym opracowaniu na portalu abcbolbrzucha.pl.

Zakażeniu sprzyjają również inne schorzenia powodujące zaburzenia w odpływie moczu. Są to: wrodzone wady budowy układu moczowego, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, guzy uciskające na drogi moczowe oraz zaburzenia neurologiczne, powodujące zatrzymanie moczu. Mocz zalegający w drogach moczowych stanowi idealne środowisko dla namnażania się bakterii. Jednocześnie nie są one skutecznie wymywane z układu moczowego wraz ze strumieniem moczu.

Podatność na zachorowanie wzrasta również u kobiet w ciąży i w okresie połogu. Jak wyżej wspomniano, odpowiedzialne za ten stan są zmiany hormonalne, które powodują zmniejszenie napięcia mięśni pęcherza i moczowodów. Istotne znaczenie ma również ucisk powiększającej się macicy na pęcherz moczowy.

U osób w wieku podeszłym czynnikami sprzyjającymi powstawaniu zakażeń i w konsekwencji stanu zapalnego pęcherza są najczęściej: trudności w utrzymaniu higieny osobistej, zaburzenia w opróżnianiu pęcherza przez powiększony gruczoł krokowy u mężczyzn czy opadanie macicy u kobiet. Również zmniejszona odporność wydaje się mieć duże znaczenie. U osób starszych dodatkowym czynnikiem jest często nadużywanie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, które osłabiają mechanizmy obronne organizmu oraz uszkadzają nerki.

Narażeni w sposób szczególny na powtarzające się zapalenie dróg moczowych są chorzy na cukrzycę. Cukier, obecny w moczu, stanowi doskonałą pożywkę dla bakterii. Ponadto u chorych z cukrzycą dużą rolę odgrywają osłabienie ogólnej odporności organizmu, a także powikłania neurologiczne, prowadzące do zaburzeń opróżniania pęcherza i rozwoju nefropatii cukrzycowej.

Warto również wspomnieć, że czynnikiem paradoksalnie sprzyjającym zapaleniu dróg moczowych jest zacewnikowanie pacjenta, które stosuje się z powodu zastoju moczu. Inne zabiegi przeprowadzane na drogach moczowych również sprzyjają zakażeniu poprzez mechaniczne wprowadzenie bakterii do dróg moczowych.

Objawy osiowe obejmują silny ból brzucha, zlokalizowany w okolicy nadłonowej, oraz przykre uczucie w czasie oddawania moczu. Nie występują bóle w okolicy nerek. Charakterystyczne są także częste parcie na mocz, nietrzymanie moczu u niektórych osób oraz wzrost temperatury do 38°C jako objaw stanu zapalnego.

Zdarza się, że zapalenie dróg moczowych może przebiegać jako bezobjawowy bakteriomocz. Charakteryzuje się on obecnością bakterii w drogach moczowych, wykrywaną w badaniu ogólnym i bakteriologicznym moczu, która nie powoduje jednak żadnych dolegliwości u chorego.

W przypadku stanu zapalnego dróg moczowych największe znaczenie ma badanie moczu, a przede wszystkim jego osadu, określenie obecności i liczby leukocytów oraz obecności bakterii. Stwierdzenie w moczu, ze środkowego strumienia, znamiennej bakteriurii, czyli obecności minimum 105 bakterii/ml lub mniejszej ich ilości u osób leczonych antybiotykami albo z klinicznymi objawami zakażenia, stanowi podstawę rozpoznania. W przypadku moczu pobranego z nakłucia nadłonowego każda ilość bakterii upoważnia do postawienia rozpoznania.

Obecność zwiększonej liczby leukocytów w osadzie moczu, przy jednoczesnej obecności znamiennej liczby bakterii, potwierdza stan zapalny. Istotne jest, że leukocyturia (u osób z jałowym moczem) stwierdzana jest zwykle u osób zakażonych dwoinką rzeżączki czy w nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej.

Badanie bakteriologiczne, tzw. posiew moczu, ma na celu zidentyfikowanie rodzaju bakterii wywołujących zapalenie oraz ich wrażliwości na różne antybiotyki, aby zoptymalizować leczenie.

W przypadku nawracającego zapalenia dróg moczowych lub przy podejrzeniu nieprawidłowości w układzie moczowym zalecane jest wykonanie badań obrazujących drogi moczowe, takich jak: USG jamy brzusznej, urografia.

Przy właściwym leczeniu zapalenia dróg moczowych objawy ustępują w ciągu kilku dni. W przypadku bezobjawowego bakteriomoczu zakażenie najczęściej ustępuje samoistnie, jednakże przy współistnieniu wad układu moczowego lub innych schorzeń może dojść do rozwoju objawów klinicznych. Należy podkreślić, że w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu u kobiet w ciąży, dzieci i osób wykazujących przeszkodę w odpływie moczu bezwzględnie wskazane jest prowadzenie leczenia.

Zasadniczo, postępowanie w stanie zapalnym dróg moczowych polega na leczeniu przyczynowym, polegającym na usunięciu przeszkody w odpływie moczu lub wyeliminowaniu i leczeniu czynników sprzyjających zakażeniu. W pozostałych przypadkach postępowanie polega na leczeniu objawowym. Zaleca się: leżenie, przyjmowanie co najmniej 2 litrów płynów na dobę, regularne wypróżnianie pęcherza, utrzymywanie właściwej higieny osobistej, unikanie zaparć oraz odstawienie leków przeciwbólowych uszkadzających nerki.

W przypadku zapalenia dróg moczowych niepowikłanych, tzn. występującego u osób bez czynników predysponujących, leczenie polega na podaniu antybiotyków, głównie z grupy cefalosporyn, bez potrzeby wykonywania antybiogramu. Za dobre efekty terapeutyczne uznaje się ustąpienie dolegliwości bólowych oraz gorączki w ciągu 24 godzin. Po zakończeniu leczenia zaleca się wykonanie kontrolnego badana ogólnego moczu.

W przypadku zapalenia dróg moczowych powikłanych u osób, u których występują czynniki predysponujące, leczenie polega na podaniu antybiotyków po uprzednim wykonaniu posiewu moczu i antybiogramu pokazującego, na który lek dana bakteria jest wrażliwa.

W przypadku zapaleń dróg moczowych bardzo często dochodzi do nawrotów. Za nawrót uważa się wystąpienie zakażenia tym samym gatunkiem bakterii w ciągu 3 tygodni od zakończenia leczenia zapalenia pęcherza moczowego, jeśli po leczeniu mocz był jałowy. Wznowa świadczy o nieskuteczności leczenia i występuje najczęściej u pacjentów z współistniejącymi innymi schorzeniami dróg moczowych lub z osłabioną odpornością.

Nadkażenie natomiast występuje zwykle tydzień po skutecznym leczeniu stanu zapalnego i jest spowodowane innym rodzajem bakterii.

Źródła

1. Andrzej Borkowski, Urologia, PZWL 2008
2. Justice S., Hunstad D., Seed P., Hultgren S. (2006), Filamentation by Escherichia coli subverts innate defenses during urinary tract infection. Proc Natl Acad Sci USA
3. Raz R., Stamm W. (1993), A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med
4. Meijlink Jane M. (2007), Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: Diagnosis[and]Treatment, [za:] www.painful-bladder.org
5. Nietrzymanie moczu u kobiet. Patologia, diagnostyka, leczenie, pod red. Tomasza Rechbergera i Jerzego A. Jakowickiego, Lublin
6. Cranberry and urinary tract infections: slightly fewer episodes in young women, but watch out for interactions. „Prescrire international”
7. Bruyere F., Use of cranberry in chronic urinary tract infections, „Médecine et maladies infectieuses” (lipiec 2006)