Zapalenie otrzewnej - rodzaje, przyczyny, objawy, leczenie

Otrzewna to przezroczysta i gładka błona surowicza, która jest bogato unerwiona i unaczyniona. W prawidłowych warunkach jest jałowa. Gdzie jest otrzewna? Pokrywa ona ściany jamy brzusznej i miednicy (otrzewna ścienna), a także ulokowane w nich narządy (otrzewna trzewna).

Miejsce, w którym otrzewna ścienna przechodzi w trzewną (tam, gdzie schodzi ze ścian jamy brzucha na narządy), określa się mianem krezki. Pomiędzy nimi znajduje się przestrzeń wypełniona płynem. U mężczyzn otrzewna jest zamknięta, zaś u kobiet po części otwarta – połączona ze środowiskiem zewnętrznym za pośrednictwem ujścia jajowodu.

Otrzewna jest odpowiedzialna za utrzymanie narządów wewnętrznych we właściwym dla nich położeniu. Pokrywa je w różnym stopniu – ze wszystkich stron lub tylko częściowo. Jeżeli narządy są pokryte otrzewną w całości, mówi się, że są położone wewnątrzotrzewnowo. Do tej grupy organów zalicza się m.in.: żołądek, jelito cienkie, wątrobę, esicę, macicę i jajniki.

Narządy częściowo pokryte otrzewną (pęcherz moczowy, środkowa część odbytnicy) są położone śródotrzewnowo. Z kolei nerki, nadnercza i trzustka leżą poza otrzewną.

Gromadzenie się ropy w jamie brzusznej może powodować zapalenie otrzewnej (łac. peritonitis). Wyróżnia się trzy rodzaje tego schorzenia:

• spontaniczne zapalenie otrzewnej,
• wtórne zapalenie otrzewnej,
• zapalenie otrzewnej jako konsekwencja dializy.

Ze względu na rodzaj wysięku powodujący podrażnienie otrzewnej, wyróżnić można także następujące rodzaje zapalenia – kałowe zapalenie otrzewnej, żółciowe, surowicze, włóknikowe lub ropne.

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Do najczęstszych przyczyn zapalenia otrzewnej należą choroby przewodu pokarmowego i ich powikłania. Częstym punktem wyjściowym do objęcia stanem zapalnym otrzewnej jest przedziurawienie wrzodu żołądka lub wrzodu dwunastnicy. Nagłe przedostanie się zawartości tych narządów do jamy otrzewnowej powoduje nadzwyczaj silny odczyn z jej strony.

Przedziurawienie jelita cienkiego lub grubego, powstałe z różnych przyczyn chorobowych (w przebiegu duru brzusznego, gruźlicy, kiły, zakażenia grzybiczego czy też procesu nowotworowego jelita), wywołuje podobne konsekwencje. Analogicznie jak rozerwanie jelita wskutek jego bezpośredniego urazu.

Stan zapalny otrzewnej może być spowodowany zapaleniem wyrostka robaczkowego, rozlaniem wyrostka (pęknięciem), ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (perforacja, rozlanie woreczka żółciowego) lub ostrym zapaleniem trzustki.

Czynnikiem powodującym rozwój tej choroby może być zakażenie powstałe na skutek urazu (na przykład postrzału) lub jako powikłanie po operacji. Zapalenie otrzewnej mogą wywołać także choroby narządów płciowych, na przykład pęknięcie torbieli jajnika lub przedziurawienie macicy.

Następną przyczynę zapalenia otrzewnej może stanowić przejście zakażenia na otrzewną z ropni pochodzących z tkanki otaczającej jelito grube, ropni tkanki okołonerkowej i innych okolic pozostających w sąsiedztwie otrzewnej. Ustalenie tej przyczyny zapalenia otrzewnej może powodować trudności w rozpoznaniu, o ile pacjent nie jest w stanie udzielić wyczerpującego wywiadu chorobowego.

Jak objawia się rozwijające zapalenie otrzewnej? Ból, początkowo ściśle umiejscowiony nad narządem, którego dotyczy pierwotna przyczyna choroby (np. w prawej dolnej partii brzucha przy zapaleniu wyrostka), jest jednym z pierwszych objawów. Ból ten powoli obejmuje całą jamę brzuszną. Jego charakter w dużej mierze zależy od przyczyny wyjściowej, z której rozwija się zapalenie otrzewnej.

Każda próba ruchu wiąże się z silnymi dolegliwościami, dlatego też chora osoba najczęściej przyjmuje pozycję leżącą z wyprostowanymi lub podkulonymi nogami. Inny objaw zapalenia otrzewnej to wyraźne zwiększenie obwodu brzucha. Chory skarży się również na czkawkę.

Bólowi najczęściej towarzyszą wymioty lub nudności. Rozwojowi zapalenia otrzewnej towarzyszy zatrzymanie gazów i stolca. Jedynie w zapaleniu otrzewnej miedniczej (np. przy zapaleniu narządów rodnych) może wystąpić biegunka. Inne objawy to:

• wzdęcia,
• ból lub tkliwość brzucha,
• gorączka,
• płyny w jamie brzusznej,
• gazy i zaparcia,
• problemy z oddawaniem moczu,
• nudności i wymioty,
• wzmożone pragnienie,
• dreszcze.

W przypadku krwawienia do jamy otrzewnej charakterystycznym objawem prócz bólu brzucha są twarde powłoki brzuszne.

Zapalenie otrzewnej to poważna choroba, która może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. Dlatego też charakterystycznych objawów nigdy nie należy lekceważyć, konieczne jest jak najszybsze zgłoszenie się do lekarza. Co ważne, nie należy leczyć się samodzielnie, przyjmując leki przeciwbólowe czy rozkurczowe.

Przyczyna musi być rozpoznana szybko, a leczenie podjęte bezzwłocznie. Błyskawiczne podjęcie odpowiednich działań diagnostycznych i leczniczych nie tylko zwiększa szanse na przeżycie, ale także zmniejsza ryzyko groźnych powikłań.

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej uzyskuje się na podstawie charakterystycznych objawów, badań lekarskich i laboratoryjnych, do których zaliczamy badanie krwi, prześwietlenie i CT jamy brzusznej.

Zapalenie otrzewnej nie zawsze powoduje uszkodzenie jednego narządu, lecz wielu narządów, stąd leczenie polega głównie na przeprowadzeniu operacji.

Osoba, u której wystąpiły objawy zapalenia otrzewnej, musi jak najszybciej trafić do szpitala. Jeżeli leczenie nie zostanie podjęte natychmiast po pojawieniu się symptomów chorobowych, może dojść do sepsy, ostrej niewydolności nerek i wątroby, a w konsekwencji do śmierci chorego.

Jeśli u pacjenta stwierdzi się obecność objawu Blumberga (słaby ból w odpowiedzi na nacisk powłok brzucha, który staje się ostry i przybiera na sile, gdy lekarz nagle zwalnia ucisk), w placówce medycznej lekarz przeprowadza szereg badań.

Leczenie polega głównie na zabiegu operacyjnym i usunięciu przyczyny zapalenia otrzewnej, np. zszycie wrzodu żołądka lub usunięcie wyrostka robaczkowego. Dodatkowo może być stosowane leczenie zachowawcze w postaci podawania antybiotyków i leków przeciwbólowych.

Powikłania pooperacyjne oraz następstwa choroby mogą być bardzo różnorodne. Zależą one przede wszystkim od konkretnego typu zapalenia otrzewnej. Do najczęstszych zaliczamy:

• Zrosty wewnątrzotrzewnowe – nieprawidłowe trwałe połączenia pomiędzy dwoma zmienionymi zapalnie obszarami powierzchni otrzewnej. Czasem podobne trwałe zespolenie może powstać między otrzewną a jelitem.
• Nawracające niedrożności jelitowe – mają ścisły związek z opisanymi wyżej zrostami. Zrosty bowiem doprowadzają do zamknięcia możliwości przesuwania się treści jelitowej. Następuje to wskutek tego, że jelito może się okręcić lub zacisnąć wokół zrostu, tracąc swoją drożność, tj. możliwość przesuwania się treści jelitowej.
• Ropnie wewnątrzotrzewnowe i podprzeponowe – są zamkniętymi zbiornikami ropy, odgraniczonymi od reszty otrzewnej poprzez zrosty. Ich przebicie może być punktem wyjścia do ponownego zapalenia otrzewnej.

Szacuje się, że rocznie zapalenie otrzewnej dotyka 180 na 100 tys. osób. Rokowania przy zapaleniu otrzewnej zależne są w dużej mierze od tego, jak szybko została podjęta interwencja medyczna. Istotne są także inne czynniki, jak chociażby wiek pacjenta oraz współistniejące choroby.

Rokowania są lepsze w przypadku ograniczonego zapalenia otrzewnej, ponieważ choroba rozwija się w ograniczonym miejscu. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej rokowania są mniej pomyślne. Ryzyko zgonu rośnie także wśród pacjentów po przebytych operacjach, np. perforacji wrzodu trawiennego.

Do zapalenia otrzewnej może dojść jeszcze w okresie życia płodowego, mówi się wówczas o smółkowym zapaleniu otrzewnej (SZO). Jest ono spowodowane wydostaniem się smółki do jamy otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej rozpoznawane jest także u niemowląt i dzieci. Zawsze po zaobserwowaniu niepokojących objawów, konieczny jest natychmiastowy kontakt z lekarzem lub pogotowiem. Skutki zapalenia otrzewnej mogą być bowiem bardzo poważne, prowadzić do różnorodnych powikłań zagrażających życiu małego pacjenta.

Charakterystyczne objawy otrzewnowe:

• bóle brzucha oraz napięcie mięśni brzucha,
• wzdęcia i wymioty,
• bladość skóry,
• płytki oddech,
• wysoka temperatura oraz nadmierne pocenie się.

Przy powyższych objawach nie należy podawać dziecku żadnych środków rozkurczowych, czy przeciwbólowych, ponieważ mogą zamazać rzeczywisty obraz choroby otrzewnej.

Przebycie rozlanego zapalenia otrzewnej zazwyczaj wymusza na chorych zmianę sposobu odżywiania. Pacjenci powinni stosować dietę łatwostrawną, której podstawę stanowią pokarmy łatwo ulegające trawieniu, nieobciążające przewodu pokarmowego.

Ważne jest także zrezygnowanie z produktów, które przyczyniają się do wzmożonego wydzielania soków żołądkowych, jak chociażby kawa, napoje gazowane, napoje zawierające kofeinę i alkohol. Zalecanym płynem jest woda niegazowana, po którą najlepiej sięgać regularnie. Z jadłospisu należy wyeliminować żywność przetworzoną oraz ostre przyprawy.

Bardzo istotną kwestią w diecie po operacji zapalenia otrzewnej jest także sposób przygotowywania pokarmów. Zaleca się zrezygnowanie z potraw smażonych, pieczonych i wędzonych. Najlepszymi sposobami obróbki termicznej jest gotowanie i duszenie.

W pierwszych tygodniach rekonwalescencji po zapaleniu otrzewnej, dieta powinna obfitować w rozdrobnione posiłki w postaci płynnej lub półpłynnej (np. zupy kremy, przeciery z gotowanych warzyw).

Do zapalenia otrzewnej dochodzi na skutek naruszenia jej jałowości lub działania substancji drażniących. Potencjalnych przyczyn tego stanu jest więc bardzo dużo. Dlatego też trudno wskazać jeden sposób postępowania, który byłby w stanie skutecznie zapobiegać chorobie.

Źródła

1. Lawrence P., Chirurgia ogólna, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-19-5
2. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
3. Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X