Zawał przed pięćdziesiątką? Ta wada w genach dotyka setki tysięcy Polaków

Podwyższony cholesterol kojarzy się zazwyczaj ze złą dietą i brakiem aktywności fizycznej. W hipercholesterolemii rodzinnej (FH) przyczyna leży jednak w genach. Najczęściej odpowiada za nią mutacja w genie LDLR, kodującym receptory na powierzchni komórek wątroby. Receptory te działają jak naturalne "chwytaki" wyłapujące z krwi cząsteczki "złego" cholesterolu (LDL).

Gdy receptory pracują wadliwie, wątroba nie usuwa cholesterolu, a ten krąży we krwi i odkłada się w naczyniach. Rzadziej mutacje dotyczą genów APOB lub PCSK9. Choroba dziedziczy się w sposób dominujący – wystarczy uszkodzona kopia genu od jednego z rodziców, aby stężenie cholesterolu LDL było dwukrotnie wyższe niż u rówieśników i utrzymywało się od wczesnego dzieciństwa, bez względu na stosowaną dietę.

Choroba rozwija się latami bez żadnych objawów. Wiele osób czuje się znakomicie, a alarmujący wynik badania krwi bywa przez lata bagatelizowany i tłumaczony błędami żywieniowymi. Z tego powodu diagnoza stawiana jest nierzadko dopiero po pierwszym zawale serca lub udarze mózgu.

Szacuje się, że na świecie zaledwie kilka procent chorych ma postawione właściwe rozpoznanie. Tymczasem sygnałem ostrzegawczym w zwykłym, tanim lipidogramie jest stężenie cholesterolu LDL przekraczające 190 mg/dl u dorosłego (lub 160 mg/dl u dziecka), zwłaszcza jeśli w rodzinie dochodziło do wczesnych chorób serca.

Hipercholesterolemia rodzinna należy do najczęstszych chorób uwarunkowanych genetycznie. Postać heterozygotyczna (odziedziczona po jednym rodzicu) występuje średnio u 1 na 250 osób. W Polsce oznacza to grupę nawet 150–200 tysięcy osób – statystycznie w niemal każdym większym bloku mieszkalnym żyje ktoś z tą wadą.

Niezwykle rzadka jest postać homozygotyczna (przekazana przez oboje rodziców), która dotyczy około 1 osoby na 300 tysięcy. Przebiega dramatycznie ciężko: poziom LDL bywa w niej kilkukrotnie wyższy od normy, a zaawansowana miażdżyca i zawały mogą pojawić się już u nastolatków.

U osób z hipercholesterolemią rodzinną naczynia krwionośne są wystawione na uderzeniowe dawki cholesterolu od urodzenia, dlatego blaszki miażdżycowe zwężają tętnice wieńcowe znacznie szybciej niż u osób zdrowych. Bez wdrożenia odpowiedniego leczenia ryzyko choroby niedokrwiennej serca wzrasta nawet kilkunastokrotnie.

U nieleczonych mężczyzn z FH pierwszy incydent wieńcowy może wystąpić przed 40. rokiem życia, a do 50. roku życia doświadcza go niemal połowa chorych. U kobiet powikłania pojawiają się średnio o dekadę później dzięki ochronnemu działaniu estrogenów. Z tego względu każdy zawał u młodej, szczupłej osoby powinien natychmiast skłonić do poszukiwania przyczyn genetycznych.

U części pacjentów długotrwały nadmiar cholesterolu zaczyna odkładać się w innych tkankach, dając charakterystyczne symptomy:

• Żółtaki ścięgien - twarde, niebolesne zgrubienia na ścięgnach Achillesa oraz na grzbietach dłoni;
• Rąbek starczy rogówki - jasny, szarobiały pierścień wokół tęczówki oka – u seniora to zjawisko naturalne, lecz u osoby przed 45. rokiem życia stanowi wyraźny sygnał alarmowy;
• Kępki żółte – miękkie, żółtawe poduszeczki tłuszczowe na powiekach w kącikach oczu.

Brak tych objawów nie wyklucza jednak choroby – decydujący jest wynik badania krwi oraz wywiad rodzinny.

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie rodzinnym, badaniu fizykalnym oraz poziomie lipidów. Lekarze korzystają m.in. ze specjalnej punktacji (kryteriów DLCN – Holenderskiej Sieci Klinik Lipidowych), oceniającej prawdopodobieństwo choroby.

Ostateczną pewność dają badania genetyczne. Po wykryciu mutacji u jednej osoby kluczowe jest przeprowadzenie tzw. badania kaskadowego wśród najbliższych krewnych – każde dziecko i rodzeństwo pacjenta mają aż 50 proc. ryzyka odziedziczenia tej samej wady.

Sama dieta przy hipercholesterolemii rodzinnej nie wystarcza – konieczna jest stała farmakoterapia:

• Leczenie podstawowe - silne statyny w wysokich dawkach, najczęściej łączone z ezetymibem (lekiem blokującym wchłanianie cholesterolu w jelitach), co pozwala obniżyć stężenie LDL o 50–60 procent;
• Terapie nowoczesne - u pacjentów z trudnościami w osiągnięciu celu stosuje się inhibitory PCSK9 lub preparaty wyciszające geny (w formie podskórnych iniekcji), a w najcięższych postaciach – aferezę LDL, czyli zabieg oczyszczania krwi z nadmiaru lipidów przypominający dializę.

Wczesne wdrożenie leczenia obniża ryzyko zawału serca o około 80 procent, zrównując rokowania pacjenta z osobami zdrowymi. Leczenie trwa przez całe życie, a dieta oraz ruch są jego ważnym uzupełnieniem.

Hipercholesterolemia rodzinna to podstępna wada genetyczna, która przez lata nie daje żadnych objawów. Ponieważ wysoki cholesterol niszczy tętnice po cichu, prosty lipidogram wykonany profilaktycznie w młodym wieku może uratować życie nie tylko samemu pacjentowi, lecz także jego najbliższej rodzinie.

Źródła:

1. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8050012/
2. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3844152/
3. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK174884/
4. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6159444/