Zespół popunkcyjny – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Zespół popunkcyjny obejmuje objawy będące powikłaniem po wykonaniu diagnostycznego nakłucia lędźwiowego (punkcji lędźwiowej), znieczulenia podpajęczynówkowego lub znieczulenia zewnątrzoponowego.

Jego przyczyny nie zostały w pełni wyjaśnione. Ustalono, że na pojawienie się związanych z nim dolegliwości najbardziej narażone są młode kobiety, zwłaszcza ciężarne (stąd często diagnozuje się zespół popunkcyjny po cesarce czy znieczuleniu stosowanym podczas porodu).

Specjaliści przyczyn zespołu popunkcyjnego dopatrują się w dwóch mechanizmach. Za zasadniczą przyczynę uważa się obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, które:

• wywołuje pociąganie struktur wewnątrzczaszkowych w pozycji pionowej przez siłę grawitacji. Te, narażone na drażnienie mechaniczne, stają się źródłem bólu,
• powoduje kompensacyjne rozszerzenie wewnątrzczaszkowych naczyń żylnych. Dolegliwości wywołuje wyrównawcze zwiększenie wewnątrzczaszkowej objętości krwi.

Zespół popunkcyjny manifestuje się najczęściej w ciągu pierwszych 3 dni od zabiegu, zwykle w ciągu 48 godzin od procedury. Początkowo dokucza ból pleców i ból głowy. Ten jest tępy, silny.

Charakterystyczne jest, że jest bardziej dokuczliwy staje się podczas wykonywania ruchów głową i przyjmowania postawy stojącej (pionizacji). Nasilenie bólu zmniejsza się po ponownym przyjęciu pozycji leżącej. Co ważne, jego ustępowanie jest tym wolniejsze, im dłużej trwała pionizacja.

Popunkcyjne bóle głowy lokalizują się okolicy czołowej lub potylicznej, a także w obrębie okolic skroniowych czy sklepienia czaszki. Promieniują do szyi oraz ramion, częściej mają charakter obustronny. Pojawia się także sztywność karku.

Inne objawy zespołu popunkcyjnego to:

• zawroty głowy,
• nudności i wymioty,
• zaburzenia widzenia: światłowstręt, podwójne widzenie,
• szumy uszne, częściowa lub całkowita utrata słuchu,
• zaburzenia czucia w obrębie skóry głowy,
• ból w obrębie kończyn górnych lub dolnych,
• porażenia nerwów czaszkowych.

Rozpoznanie zespołu popunkcyjnego najczęściej nie jest trudne, niemniej w diagnostyce różnicowej uwzględnia się:

• krwiaki śródczaszkowe,
• guzy wewnątrzczaszkowe,
• krwotoki do przysadki mózgowej,
• zakrzepicę żył wewnątrzczaszkowych,
• infekcyjne lub chemiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• migrenę.

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowyo popunkycjnym bólu głowy mówi się, gdy:

• dane z wywiadu informują o nakłuciu lędźwiowym,
• ból pojawia się do 5 dni po wykonaniu nakłucia lędźwiowego,
• ból głowy nasila się w ciągu 15 minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej, tonuje się w ciągu 15 minut po położeniu się,
• towarzyszy mu co najmniej jeden objaw taki jak: nudności, sztywność karku, niedosłuch, szum w uszach lub światłowstręt,
• ból ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia lub też w ciągu 48 godzin po odpowiednim leczeniu przyczynowym

Postępowanie w przypadku zespołu popunkcyjnego nie zawsze jest konieczne. Dolegliwości zwykle cofają się samoistnie w ciągu kilku dni od pojawienia się. Oznacza to, że konieczne jest jedynie leżenie i nawadnianie dożylne w celu szybszego wyrównania utraconej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego).

W sytuacji, gdy objawy są bardzo nasilone i dokuczliwe, a i trwają długo, stosuje się:

• leki zwężające naczynia mózgowe, takie jak kofeina czy tryptany,
• zewnątrzoponowe (tj. nadtwardówkowe) iniekcje krwi chorego, co prawdopodobnie przyspiesza proces zamykania otworu w oponie twardej, który powstał po wkłuciu.Zastosowanie znajdują także leki przeciwbólowe, leki przeciwwymiotne i uspokajające.

Wiedząc, że wpływ na zmniejszenie częstości powikłań mają różne procedury, zespołowi popunkcyjemu można zapobiegać. Ważne jest stosowanie:

• igły o jak najmniejszej średnicy,
• igieł atraumatycznych, to jest zmniejszających stopień uszkodzenia tkanek,
• manewru ponownego wprowadzenia mandrynu do światła igły,
• igły tradycyjnej, wprowadzanej skosem równolegle do przebiegu włókien opony twardej.