Żylaki powrózka nasiennego jako przyczyna niepłodności

Żylaki u mężczyzn są według definicji poszerzeniem, wydłużeniem i poskręcaniem naczyń żylnych splotu wiciowatego wchodzącego w skład powrózka nasiennego (łac. funiculus spermaticus). Powrózek nasienny składa się, poza żyłami odprowadzającymi krew z jądra, z: nasieniowodu i mięśnia dźwigacza jądra wraz z ich naczyniami, gałęzi płciowej nerwu płciowo- udowego, tętnicy jądrowej.

Żylaki powstają w sytuacji zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach żylnych splotu wiciowatego. Przyczyny żylaków wiążą się zarówno z pionową postawą ciała, jak i z dysfunkcją zastawek żylnych, krążeniem obocznym, różnym przebiegiem żył po obu stronach ciała, chorobą zakrzepową, uciskiem z zewnątrz (np. przez guz). Zmiany te są najlepiej zauważalne w pozycji stojącej, występują głównie po lewej stronie (90%). W badaniu palpacyjnym wyczuwa się je jako różnej wielkości, miękkie guzki położone nad jądrem, tzw. objaw „worka z glistami” (bag of the worms).

Według badań żylaki występują u około 11- 20% mężczyzn. Najczęściej dotyczą one młodych mężczyzn. Rzadko występują przed 12. rokiem życia, a po 15. roku życia częstość ich występowania stabilizuje się. U znacznie większej liczby mężczyzn mających upośledzoną płodność zaobserwowano występowanie żylaków (30- 40%).

Według niektórych badaczy stosunek występowania żylaków powrózka nasiennego w małżeństwach niepłodnych, do małżeństw posiadających dzieci wynosi nawet 9:2. Po 40. roku życia żylaki u mężczyzn występują dość rzadko, dlatego należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę w celu wykluczenia nowotworu (np. nerki, przestrzeni zaotrzewnowej) lub innej choroby (np. choroba zakrzepowa, wodonercze). Prawostronne żylaki również wymagają dokładnej analizy, z powyższych powodów.

Występuje kilka teorii według których żylaki powrózka nasiennego mogą zaburzać płodność. Zalegająca w naczyniach żylnych splotu wiciowatego krew przyczynia się do wzrostu temperatury w mosznie, rozrostu tkanki śródmiąższowej, powoduje zmiany w strukturze i funkcji jądra, zmianę jego budowy, zmniejszenie wielkości oraz nieprawidłową funkcję hormonalną- tzw. orchipatia zastoinowa.

Niektórzy badacze twierdzą, że orchipatia jest związana również z istnieniem czynnika autoimmunologicznego (Antisperm Antibodies – ASA). Największe znaczenie ma jednak wzrost temperatury. Dla prawidłowego rozwoju plemników optymalna temperatura powinna być o 2- 4 st. niższa niż w jamie brzusznej. W przypadku zastoju krwi różnica ta wynosi jedynie 0,1 st.

Podwyższona temperatura wpływa niekorzystnie na oba jądra znajdujące się w mosznie- dochodzi do ich degeneracji. Krew cofająca się z nerek poza tym jest niedotleniona i zawiera wiele substancji niekorzystnie działających na jądra- katecholaminy, kortyzol i reninę. Brak tlenu powoduje wyczerpanie składników energetycznych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania plemników.

Opisane powyżej sytuacje powodują zmniejszenie całkowitej liczby plemników w nasieniu, ich upośledzone wytwarzanie i dojrzewanie (spermatogenezę), wzrost odsetka plemników nieprawidłowych, o zmienionym genotypie i nieruchliwych, dlatego dochodzi do upośledzenia zdolności do zapłodnienia komórki jajowej.

Należy pamiętać, że szybkie wykrycie żylaków i ich leczenie, nie powoduje przebudowy jądra i zaburzeń jego funkcjonowania (wytwarzania plemników, hormonów). Ważne jest, by żylaki powrózka nasiennego u nastolatków były kontrolowane, ponieważ mogą one spowodować zaburzenie w prawidłowym wzroście jądra i w ten sposób przyczynić się do późniejszej niepłodności.

Czasami zdarza się, że żylaki u mężczyzn mogą się przyczynić do trwałej niepłodności. Stan taki może się rozwinąć w przypadku długotrwałego nierozpoznania żylaków, szczególnie w zaawansowanym stopniu i nie leczenia ich. Obecne metody pozwalają poprawić jakość parametrów nasienia, a tym samym umożliwiają zapłodnienie.

W przeszłości stosowano zachowawcze leczenie żylaków jednak nie przyniosły one zadowalających rezultatów. W chwili obecnej metodą z wyboru jest operacja żylaków powrózka nasiennego. Dostępne są następujące techniki:

• Chirurgiczna (klasyczna chirurgia, laparoskopia)- zabiegi te polegają na przecięciu i podwiązaniu naczyń, czasami usuwany jest cały splot wiciowaty
• Embolizacja przezskórna
• Sklerotyzacja (obliteracja)- podanie środka farmakologicznego bezpośrednio do naczynia powoduje włóknienie jego ściany, a następnie zarośnięcie światła.

Powyższe metody są skuteczne, poprawa jakości i żywotności nasienia występuje u 70- 80% mężczyzn (brak zmian 15- 20%, pogorszenie około 5%). Ilość zapłodnień po leczeniu wynosi około 40- 55%, należy jednak pamiętać, że poprawia się genotyp plemników, co pozwala na skorzystanie z zapłodnienia metodą in vitro (INV).

Nie wszystkie żylaki powodują obniżenie płodności oraz wymagają leczenia. Ze względu na stopień zaawansowania klinicznego możemy wyróżnić następujące rodzaje żylaków:

• Żylaki małe, trudno wyczuwalne, ujawniające się w pozycji stojącej, po napięciu powłok brzusznych (np. podczas kaszlu)
• Żylaki te są większe, wyczuwalne w badaniu, ale słabo widoczne, napięcie powłok brzusznych powoduje ich powiększenie
• Żylaki są duże, widoczne, powodują zniekształcony wygląd moszny.

U dorosłych mężczyzn głównym wskazaniem do leczenia są zmiany jakościowe nasienia w co najmniej dwóch badaniach. U nastolatków leczenie żylaków powrózka nasiennego rozpoczyna się, gdy zmiany te powodują ból, dyskomfort, występują obustronnie, powodują zahamowanie wzrostu jądra (obniżenie objętości o co najmniej 10% w porównaniu z jądrem zdrowym) w II lub III st. zaawansowania lub przy zmianach w jego konsystencji. Nie podejmuje się leczenia w I i II st. zaawansowania jeśli żylakom nie towarzyszą powyższe objawy.