Intubacja - wskazania, przebieg, powikłania

Wskazania do intubacji obejmują:

• operacje przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, podczas których niemożliwe jest prowadzenie wentylacji za pomocą maski lub które wymagają całkowitego zniesienia napięcia mięśniowego i prowadzenia mechanicznej wentylacji za pomocą respiratora (zwiotczenie mięśni wiąże się ze zwiotczeniem również mięśni oddechowych, na przykład mięśni międzyżebrowych; bez działania mięśni oddechowych samoistne oddychanie jest niemożliwe – czyli bez prowadzenia sztucznej wentylacji pacjent umiera);
• operacje, podczas których istnieje zwiększone ryzyko aspiracji (czyli przedostania się) treści pokarmowej do płuc - jest to bardzo niebezpieczne, gdyż może prowadzić do ciężkiego, zachłystowego zapalenia płuc, które może doprowadzić do zgonu pacjenta;
• operacje w obrębie szyi i dróg oddechowych oraz operacje wykonywane w obrębie głowy - na przykład znieczulenie w laryngologii i stomatologii (intubacja przez nos);
• operacje na klatce piersiowej;
• schorzenia, które przebiegają z niewydolnością oddechową i wymagają zastosowania sztucznej wentylacji przy użyciu respiratora (dotyczy to pacjentów w ciężkim stanie z oddziałów intensywnej terapii - w takich wypadkach, gdy nie można odłączyć pacjenta od respiratora po 7 dniach, zamienia się rurkę intubacyjną na rurkę tracheostomijną, którą wprowadza się bezpośrednio do tchawicy, a jej koniec wystaje przez otwór tracheostomijny na szyi pacjenta);
• zapewnienie drożności dróg oddechowych - nagłe zaburzenia oddychania, np. zatrzymanie oddechu współistniejące z zatrzymaniem akcji serca (intubacja jest tu elementem reanimacji pozwalającym na sztuczne wentylowanie pacjenta, co wraz z masażem serca zapobiegać ma nieodwracalnym uszkodzeniom mózgu oraz prowadzić do przywrócenia czynności życiowych);
• ułatwienie odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego.

Intubacja dotchawicza polega na umieszczeniu rurki intubacyjnej, która przechodzi przez jamę ustną do tchawicy. Podczas wsuwania rurki do tchawicy stosuje się często znieczulenie miejscowe w żelu lub sprayu. Intubację można przeprowadzać przez usta i nos. Standardowym postępowaniem jest wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta nieprzytomnego (w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia i oddychania), uśpionego, znieczulonego i zwiotczonego wcześniej pacjenta (na sali operacyjnej przed zabiegiem). Rurkę do tchawicy wprowadza się przy użyciu specjalnego urządzenia o nazwie laryngoskop. Laryngoskop to narzędzie, które pozwala zobaczyć lekarzowi górną część tchawicy, tuż poniżej strun głosowych. Jest to konieczne, aby wprowadzić w prawidłowe miejsce rurkę intubacyjną. Podczas tej procedury laryngoskop przytrzymuje język.

Najczęściej używane laryngoskopy składają się z dwóch elementów – tak zwanej łyżki, ze źródłem światła, oraz uchwytu z bateriami. Oba te elementy znajdują się w stosunku do siebie pod kątem prostym. Uchwyt służy do trzymania laryngoskopu. Łyżka zaś jest elementem, który wprowadza się do jamy ustnej, by ucisnąć nią język i podciągnąć żuchwę do przodu. Wszystkie te zabiegi służą uwidocznieniu wejścia do krtani, do której po laryngoskopie wsuwa się rurkę.

Kształt laryngoskopu stosowanego u dzieci jest nieco inny. Ważne jest także, aby głowa pacjenta leżała w odpowiedni sposób, co pozwala na lepszy wgląd w jamę ustną, najczęściej pomocne jest odgięcie głowy do tyłu i wysunięcie żuchwy.

Po wprowadzeniu rurki do dróg oddechowych w pierwszej kolejności sprawdza się, czy została umieszczona w drogach oddechowych, a nie w przełyku. W tym celu wdmuchuje się powietrze przez rurkę oraz osłuchuje intubowanego pacjenta. Jeśli rurka została przypadkowo umieszczona w przełyku, nie spełni ona swojego zadania. Może dojść wtedy do niedotlenienia, uszkodzenia mózgu, zatrzymania czynności serca i zgonu. Aspiracja kwaśnej zawartości żołądka może prowadzić do zapalenia płuc i ostrej niewydolności oddechowej, co również może prowadzić do zgonu chorego. Natomiast jeżeli rurka zostanie włożona do dróg oddechowych zbyt głęboko, może spowodować wentylację tylko jednego płuca.

Rurkę do tchawicy wprowadza się tak, by jej koniec znajdował się powyżej rozwidlenia tchawicy. Gdy rurka intubacyjna znajduje się już we właściwym miejscu w tchawicy, przystępuje się do jej umocowania, które ma zapobiec jej przesuwaniu. W tym celu pompuje się strzykawką, przez cienki wężyk przymocowany do rurki i wystający wraz z nią z ust pacjenta, mały balonik, który obejmuje koniec rurki intubacyjnej. Powoduje to, że rozprężony balonik wypełnia przestrzeń między rurką a ścianą tchawicy, co stabilizuje położenie rurki, by nie wsuwała się głębiej ani nie wysuwała. To uszczelnienie chroni też przed aspiracją treści pokarmowej wymieszanej z kwasem solnym w razie wymiotów. Rurka może być podłączona do respiratora, co może pomóc, gdy pacjent jest nieprzytomny lub podczas operacji; może zostać podłączona również do specjalnego worka używanego do wentylacji pacjenta (na przykład w przebiegu akcji reanimacyjnej). Poza standardową intubacją przez usta można też przeprowadzić w razie potrzeby intubację przez nos, przy użyciu węższych rurek i specjalnych kleszczyków intubacyjnych.

Podczas operacji intubacja jest poprzedzona indukcją znieczulenia – jest ta faza wstępna, okres od podania właściwego środka znieczulającego do momentu, aż pacjent uśnie. Podczas indukcji leki najczęściej podawane są w formie dożylnej, a ich podanie jest poprzedzone kilkuminutowym przyłożeniem maseczki z tlenem do twarzy (natlenienie bierne). Po podaniu leków zaśnięcie następuje po około 30-60 sekundach - pacjent zapada w sen, przestaje reagować na polecenia oraz ustaje odruch rzęskowy. Po zaśnięciu podawane są leki zwiotczające mięśnie - od tego czasu pacjent musi być wentylowany. Zakładana jest rurka intubacyjna, przez którą specjalna maszyna (respirator), jeżeli jest taka potrzeba, podaje operowanemu mieszankę oddechową i leki wziewne.

Podczas intubacji podawane są leki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane. Są to leki porażające zakończenia nerwów ruchowych. Wprowadzone zostały do lecznictwa w 1942 roku w celu zwiotczenia mięśni w czasie zabiegu operacyjnego. Ich zastosowanie pozwoliło na zmniejszenie dawkowania narkotyków wziewnych, dzięki czemu uzyskano zmniejszenie ryzyka, które towarzyszy znieczuleniu ogólnemu.

Leki porażające zakończenia nerwów ruchowych ze względu na mechanizm działania dzielimy na:

• Leki zwiotczające I rzędu (tzw. kuraryny), inne określenie to leki niedepolaryzujące – do grupy tej należą: tubokuraryna, pankuronium, wekuronium, atrakurium, cis-atrakurium, alkuronium, Tricuran. Działanie kuraryn można znieść przez podawanie inhibitorów acetylocholinoesterazy, takich jak prostygmina, neostygmina, edrofonium, które hamują rozkład acetylocholiny. Po podaniu leków kolejno zostają porażone mięśnie prążkowane – w pierwszej kolejności porażeniu ulegają mięśnie oczu, następnie mięśnie twarzy, mięśnie głowy, szyi, kończyn, grzbietu; następnie mięśnie oddechowe międzyżebrowe i brzuszne; ostatnia ulega porażeniu przepona. Po ustąpieniu działania powrót funkcji mięśni następuje w odwrotnej kolejności. Leki z tej grupy mogą powodować działania niepożądane, takie jak spadek ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, może wystąpić również skurcz oskrzeli, szczególnie u chorych na astmę.
• Leki zwiotczające II rzędu (tzw. pseudokuraryny), określane też jako leki depolaryzujące – w grupie tej przedstawicielem jest sykcynylocholina.

Zastosowanie leków zwiotczających:

• w chirurgii w zabiegach operacyjnych na jamie brzusznej i klatce piersiowej,
• w czasie intubacji dotchawiczej,
• w czasie stosowania długotrwałego oddechu kontrolowanego w niewydolności oddechowej,
• w zatruciu toksynami wywołującymi skurcz mięśni (strychnina, toksyna tężcowa),
• w psychiatrii (w przypadku zastosowania elektrowstrząsów),
• w kardiologii (w razie konieczności zastosowania kardiowersji),
• bardzo rzadko w zabiegach endoskopowych.

Przeciwwskazaniem do stosowania leków zwiotczających jest nużliwość mięśni, czyli myasthenia gravis.

Intubacja, jak każda medyczna inwazyjna ingerencja, niesie ze sobą ryzyko różnych powikłań. Można do nich zaliczyć:

• bóle gardła, trudności w przełykaniu i chrypkę, które występują u prawie wszystkich chorych zaintubowanych dłużej niż 48 godzin;
• zranienie lub uszkodzenie warg, podniebienia miękkiego, języka, języczka, krtani;
• uszkodzenia lub wyłamania zębów;
• uszkodzenie strun głosowych;
• zwężenie – może pojawić się w razie długotrwałej intubacji; może dojść do uszkodzenia błony śluzowej krtani czy tchawicy, co skutkować może ich trwałym zwężeniem.

Podstawowy problem związany z trudną intubacją wynika z tego, że jest ona często nieprzewidywana do czasu wykonania laryngoskopii, czyli przyrządowego obejrzenia dróg oddechowych. Ze względu na stopień trudności intubacji zabieg możemy podzielić na kilka stopni:

• Intubacja łatwa - widoczna jest szpara głośni; warunki odpowiednie do wprowadzenia rurki intubacyjnej do tchawicy w znacznej większości przypadków;
• Intubacja utrudniona - tylna ściana głośni widoczna wraz z chrząstkami nalewkowatymi lub widoczna nagłośnia, którą można unieść;
• Intubacja trudna - nagłośnia nie poddaje się uniesieniu lub żadne struktury krtani nie są widoczne; wymaga postępowania dodatkowego lub manewrów bez kontroli wzrokowej.

W przypadku utrudnionej intubacji konieczne może być użycie podczas zabiegu specjalnej prowadnicy, która ułatwia założenie rurki intubacyjnej. Czasami konieczne jest również uciśnięcie struktur na szyi.

Jeżeli intubacja będzie planowa (na przykład w związku z planowanym zabiegiem operacyjnym w znieczuleniu ogólnym), podczas kwalifikacji chorego do operacji lekarz anestezjolog podczas badania zwróci uwagę na: owłosienie twarzy, obecność wad w obrębie żuchwy czy szczęki, ograniczone otwieranie ust (

1. widoczne podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków,
2. widoczne podniebienie miękkie i języczek,
3. widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka,
4. nie widać podniebienia miękkiego.

Im wyższy stopień, tym trudniejsza intubacja.

Combitube to również przyrząd służący do udrażniania dróg oddechowych. Stanowi alternatywę dla intubacji dotchawiczej. Jego zaletą jest prostszy system zakładania. W większości przypadków przy ślepej (czyli bez użycia laryngoskopu) intubacji za pomocą Combitube dochodzi do przedostania się rurki do przełyku. Po uszczelnieniu mankietów mieszanina oddechowa dostaje się do tchawicy. Combitube składa się z pojedynczej rurki o podwójnym świetle (zawiera kanał przełykowy i tchawiczy), z których jedno jest ślepo zakończone (kanał przełykowy). Powyżej ujścia przełykowego na powierzchni rurki znajdują się otwory służące do wentylacji. W skład zestawu wchodzą również dwa mankiety uszczelniające, zapobiegające przedostawaniu się powietrza do przełyku i wstecznie do jamy ustnej.

Maska krtaniowa (LMA – laryngeal mask airway) – to również przyrząd używany do udrażniania dróg oddechowych. Poprzez brak konieczności odginania głowy przy zakładaniu może być traktowana jako metoda z wyboru przy udrażnianiu dróg oddechowych u osób z urazami kręgosłupa szyjnego. Maska krtaniowa, w odróżnieniu od rurki intubacyjnej, stanowi przyrząd wielokrotnego użytku (nawet do 40 razy), gdyż można ją dezynfekować. Jej wadą jest niezabezpieczenie dróg oddechowych przed aspiracją treści żołądkowej.

Rurka krtaniowa (laryngeal tube) – kolejny przyrząd do udrażniania dróg oddechowych. Jest to rurka w kształcie litery „S”, wyposażona w dwa mankiety uszczelniające: gardłowy (duży) i przełykowy (mały). Mankiety wypełniane są powietrzem przez jeden balonik kontrolny. Wentylacja następuje poprzez duży otwór pomiędzy mankietami. Rurka krtaniowa znajduje zastosowanie głównie tam, gdzie intubacja nie jest możliwa lub gdy personel nie może jej wykonać. Występują dwie odmiany rurek krtaniowych - jednorazowego użytku oraz wielokrotnego użytku (do 50 sterylizacji).

Konikotomia – zabieg laryngologiczny polegający na przecięciu więzadła pierścienno-tarczowego, umieszczonego między dolnym brzegiem blaszki chrząstki tarczowatej krtani oraz górnym brzegiem łuku chrząstki pierścieniowatej krtani. Stosowany jako szybki i doraźny sposób udrożnienia dróg oddechowych, które zostały zablokowane na wysokości lub powyżej szpary głośni.

Jak każdy zabieg, intubacja obarczona jest pewnym ryzykiem powikłań, najczęściej zdarzają się uszkodzenia uzębienia, uszkodzenie warg i podniebienia, bolesność gardła, męczący kaszel i chrypka, trudności z przełykaniem śliny. Zmiany zwyrodnieniowe krtani, zrosty i zwężenia zdarzają się bardzo rzadko, tylko w przypadkach długotrwałej wentylacji mechanicznej z zastosowaniem intubacji dotchawiczej. Po każdorazowym wykonaniu intubacji lekarz anestezjolog za pomocą słuchawek lekarskich sprawdza, czy rurka znajduje się w układzie oddechowym. Mniej doświadczonym, młodym lekarzom lub ratownikom medycznym może się zdarzyć, że próba intubacji się nie powiedzie za pierwszym razem i wprowadzą rurkę do przewodu pokarmowego. Wówczas należy natychmiast powtórzyć intubację dotchawiczą. Zabieg intubacji, mimo że jest inwazyjny, najczęściej jest bardzo bezpieczny.

Źródła

1. Postępowanie w stanie zatrzymania krążenia i oddychania
2. Mayzner-Zawadzka E. (red.), Oksfordzki podręcznik anestezjologii, Medipage, Warszawa 2009, ISBN 978-83-89769-98-5
3. Mayzner-Zawadzka E. (red.), Anestezja praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3328-4,
4. Kübler A. (red.), Anestezjologia tom 1-2, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN 978-83-7609-009-2
5. Zawadzki A. Medycyna ratunkowa i katastrof, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 978-83-200-3920-7
6. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0