Lekarka genetyk o podstępnym raku. "Pacjentki o tym nie wiedzą"

Materiał powstał w ramach akcji "Dwie minuty dla życia" WP abcZdrowie i WP Kobieta. W październiku wspólnie nagłaśniamy temat profilaktyki raka piersi, ponieważ nadal pozostaje on najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym wśród Polek.

Marta Słupska, dziennikarka Wirtualnej Polski: Jakie ryzyko zachorowania na raka piersi ma kobieta, w której rodzinie na ten nowotwór chorowała już mama lub babcia?

Dr Małgorzata Ponikowska, lekarka genetyk kliniczna: Posiadanie krewnej, która chorowała, zwiększa ryzyko dwukrotnie. Trzeba jednak pamiętać, że rak piersi to w ogóle jest bardzo częsty nowotwór i ryzyko życiowe wynosi jeden na osiem. To znaczy, że jeśli wytypujemy osiem przypadkowych pań spotkanych na ulicy, to statystycznie jedna z nich zachoruje.

A to, czy chorowała nasza mama, czy babcia, ma znaczenie?

Im bliższa krewna, tym ryzyko wyższe. Niemniej gdy pacjentka przychodzi do genetyka na wizytę, stosuje się specjalne narzędzia, które to ryzyko obliczają. Ma na nie wpływ wiele czynników.

Jakich?

Wyniki testów genetycznych, wiek pacjentki, kwestie ginekologiczno-położnicze (stosowana antykoncepcja, dzieci, karmienie piersią), to, w jakim wieku chorowali członkowie rodziny, ile było takich zachorowań. Znaczenie ma też liczba krewnych w drzewie genealogicznym – jest zasadnicza różnica, gdy chorują wszystkie z trzech sióstr, a gdy chorują trzy z dziesięciu.

A ma znaczenie, czy na raka piersi chorowała babcia ze strony mamy czy taty?

Nie. Ryzyko liczy się tak samo.

Często przyjmuje pani pacjentki, które chcą poznać swoje ryzyko zachorowania na raka piersi?

Bardzo często. Wczoraj przyszła do mnie zdrowa 25-latka, której mama zmarła na raka piersi w wieku 35 lat. W dodatku siostra tej mamy miała raka jajnika, babcia – raka trzustki, a brat dziadka – czerniaka. Płakała, bo zrobiła test genetyczny, który wykazał u niej mutację w genie BRCA2.

Co to dla niej oznacza?

Konieczne jest wdrożenie intensywnych badań profilaktycznych takich jak rezonans magnetyczny piersi, ale też przemyślenie profilaktycznego usunięcia piersi, a w późniejszym wieku jajników i jajowodów.

Ta pani wykonywała test na NFZ?

Nie była chora, dlatego przysługiwał jej jedynie podstawowy zakres badania. W takim przypadku nie bada się całego genu od A do Z, tylko kilka mutacji – 11 wariantów w trzech genach. Czułam jednak, że po takim wywiadzie rodzinnym nie mogę postąpić inaczej i zleciłam rozszerzone badanie. Całe szczęście, bo moduł podstawowy nie obejmuje m.in. genu BRCA2, a okazało się, że właśnie w nim pacjentka ma mutację.

Czyli badanie na NFZ jest mocno ograniczające.

Niestety. A aby móc je wykonać, trzeba mieć konkretne wskazania.

Może lepiej zapłacić za badanie komercyjne?

Jeśli miałabym rodzinne obciążenia, wykonałabym badanie prywatnie z tej prostej przyczyny, że na NFZ dostałabym tylko najbardziej podstawowe badanie. U swoich pacjentów zalecam panel obejmujący 36 genów, nie tylko związanych z rakiem piersi, ale też z innymi nowotworami, bo tak naprawdę te wszystkie geny predyspozycji niejako się zazębiają.

A jeśli nie mamy w rodzinie nikogo, kto chorował na raka, nie mamy podstaw do wykonania badania genetycznego?

2 proc. populacji ma jakiś wariant predysponujący do nowotworów. Zawsze można być pierwszym w rodzinie, u którego pojawiła się mutacja. Dlatego badanie genetyczne może sobie zrobić każdy, a szansa na znalezienie mutacji nigdy nie jest zerowa.

Problem w tym, że są to drogie badania i z perspektywy masowych badań profilaktycznych nie jest to możliwe finansowo. Pytanie, ile by nam to potem pomogło zaoszczędzić na leczeniu, ale to już inna kwestia. Jeśli kogoś na takie badanie stać, może je jednak wykonać, nawet jeśli nikt z bliskich nie chorował.

Tylko za własne pieniądze?

Tak. Trzeba jednak być bardzo ostrożnym, bo na rynku jest wiele bubli – panele zawierające przypadkowe geny tylko luźno powiązane z nowotworami, które zostawiają człowieka z bezpodstawnym lękiem albo firmy popełniające błędy w raportowaniu mutacji i ich interpretacji. Podstawą jest więc mądrze dobrać badanie.

Czyli najpierw wizyta u lekarza genetyka?

Tak – aby ustalić, co w przypadku danej osoby warto przebadać oraz wykonać takie badanie w godnym zaufania laboratorium. Zdecydowanie uważam, że robienie takich testów na własną rękę jest ryzykowne. Po pierwsze, są one drogie – kosztują kilka tysięcy złotych. Po drugie, same testy genetyczne bez kompleksowej oceny wcześniej wspomnianej historii osobistej i rodzinnej mogą dać fałszywe poczucie bezpieczeństwa: pacjent myśli, że się przebadał, nic nie znaleziono, więc nie ma się czym martwić. Tymczasem jest dokładnie na odwrót. Rzetelne testy genetyczne i ocena kliniczna to równoważne składowe oceny ryzyka.

Pacjentowi – laikowi – pewnie trudno jest ocenić rzetelność takich badań. Mam wrażenie, że nasza wiedza związana z badaniami genetycznymi wiąże się głównie z genami BRCA1 i BRCA2, bo o nich czasem się mówi w przestrzeni publicznej.

To zasługa historii Angeliny Jolie, u której wykryto mutację w jednym z nich – BRCA1. Gen ten silnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi i jajników.

Faktycznie te dwa geny w kontekście raka piersi mają tak duże znaczenie?

O nich się mówi, bo to mutacje w tych genach niosą za sobą najwyższe ryzyko, występują u jednej na kilkaset osób (w przypadku BRCA1 – jedna na 400 osób, BRCA2 – jedna na 800). Ryzyko zachorowania na raka piersi sięga nawet 80 proc., a na raka jajnika – 50 proc. w zależności od konkretnej mutacji.

Jolie zdecydowała się na profilaktyczne usunięcie piersi i jajników po wynikach badań.

To jest metoda zapobiegawcza – przy tych mutacjach usuwa się narządy obarczone najwyższym ryzykiem. To metody, które redukują je prawie do zera. Prawie, bo zawsze jest ryzyko, że jakaś tkanka resztkowa zachoruje.

Ale BRCA1 i BRCA2 to nie jedyne geny związane z rakiem piersi?

Absolutnie nie. W przypadku skłonności do raka piersi przebadanych powinno być min. 7 genów najwyższego ryzyka. Poza tym dziedziczna skłonność do raka piersi może być wywołana przez wiele różnych genów, a każdy z nich daje zwiększoną skłonność do różnego spektrum nowotworów, np. BRCA1 wiąże się z rakiem piersi, ale też jajnika, trzustki, czerniaka i prostaty, a ATM – z rakiem piersi i jelita grubego. Zidentyfikowanie konkretnej przyczyny genetycznej zachorowań w rodzinie pozwala ukierunkować diagnostykę i profilaktykę, daje sygnał, np. zbadaj piersi i zrób kolonoskopię. Dlatego warto robić badania genetyczne.

A jak pacjentce wyjdzie wynik dodatni w przypadku BRCA1 i BRCA2, to na pewno zachoruje?

Nie, taki wynik pokazuje tylko ryzyko. Jeśli wyjdzie ujemny z kolei, to też nie oznacza, że taka kobieta na pewno nie zachoruje. Tu dotykamy kolejnego problemu: kto powinien się badać? Bo tak naprawdę zdrowa osoba bez żadnych obciążeń rodzinnych nie ma zerowego ryzyka predyspozycji genetycznych. Jest ono niskie, ale jest.

Ale wtedy bezpłatnie badania na NFZ nie zrobi.

Tak. Cały czas poruszamy się w pewnym kontinuum ryzyka i gdzieś trzeba postawić punkt odcięcia, jak duże to ryzyko musi być, żeby takie badania sfinansować.

A jak często się zdarza, że pacjentce wychodzi wynik negatywny, mimo że w bliskiej rodzinie były przypadki nowotworów?

To jest najczęstszy scenariusz! W przypadku raków piersi 5–10 proc. ma pojedynczą, konkretną przyczynę genetyczną, którą można znaleźć w badaniu. Poza tym mamy też do czynienia z rozproszonymi czynnikami genetycznymi, czynnikami środowiskowymi i losowością. Człowiek ma 20 tys. genów i oddziałują na niego tysiące czynników zewnętrznych, więc to jest naprawdę bardzo skomplikowana gra. Tę wielogenową predyspozycję do nowotworów próbuje się szacować za pomocą wielogenowych skal oceny ryzyka – polygenic risk scores (PRS). Estonia wprowadziła je już pilotażowo, by typować osoby o podwyższonym ryzyku, które nie mają konkretnych mutacji.

Chciałabym też zapytać o pacjentki z już stwierdzonym rakiem piersi – czy w ich przypadku warto wykonać test genetyczny?

Oczywiście. Po pierwsze, to ważna informacja z punktu widzenia dalszej profilaktyki dla samej pacjentki oraz jej krewnych. Po drugie – może to wspomóc dopasowanie leczenia. Istotne są też kwestie prokreacyjne, by wiedzieć, jakie jest ryzyko przekazania dziecku potencjalnych mutacji.

A z jakimi błędnymi przekonaniami pacjentek najczęściej się Pani spotyka w gabinecie?

Z przekonaniem, że jak test wyszedł ujemny, nie ma mutacji, to nie ma ryzyka zachorowania. Pacjentki odbierają wynik, oddychają z ulgą i uznają temat za zakończony. A jakby poszły z nim do genetyka, dowiedziałyby się, że wciąż mogą być w grupie wysokiego ryzyka, że mogą kwalifikować się do usunięcia piersi. Pacjentki o tym nie wiedzą. To największy błąd.

I jeszcze jedno: jeśli robiliśmy test 5–7 lat temu, warto go powtórzyć, bo technologia w międzyczasie poszła bardzo do przodu. Nowoczesne testy mogą wykryć znacznie więcej.