Najczęstsze powikłania cukrzycy

Glukoza jest podstawowym składnikiem energetycznym dla organizmu, dociera do wszystkich jego części. Dlatego jej nieprawidłowa ilość wpływa na funkcjonowanie właściwie każdej komórki naszego ciała. Duże wahania glikemii prowadzą do zagrażającej życiu śpiączki. Natomiast długotrwale utrzymująca się hiperglikemia wiąże się z zaburzeniem funkcjonowania i niewydolnością wielu narządów. Im lepiej kontrolowana jest cukrzyca, tym później te powikłania mają szansę się rozwinąć.

Śpiączka cukrzycowa (kwasica ketonowa)

Śpiączka cukrzycowa to ostre powikłanie cukrzycy, mogące wystąpić na każdym etapie trwania choroby. Powodem jest bardzo duże stężenie glukozy we krwi, wynikające z braku insuliny. Objawy mogą się pojawiać stopniowo lub bardzo gwałtownie (w zależności od tempa narastania poziomu cukru):

• zwiększone pragnienie
• oddawanie dużych ilości moczu.

Pomimo picia znacznych ilości płynów, odwodnienie organizmu się powiększa, co powoduje pojawienie się kolejnych objawów, takich jak:

• zmęczenie
• senność
• bóle głowy
• sucha i szorstka skóra

Następnie dołączają:

• mdłości
• bóle brzucha
• wymioty
• mogą występować bóle w klatce piersiowej
• duszność, którą chory rekompensuje bardzo charakterystycznym dla tego stanu, głębokim i szybkim oddychaniem (przypomina oddech biegnącego psa)
• z ust można wyczuć nieprzyjemny zapach acetonu

Jeżeli hiperglikemia ciągle się zwiększa, prowadzi to do dalszego pogorszenia, zaburzeń świadomości i śpiączki. Nieleczona może prowadzić do śmierci.

Śpiączka hiperglikemiczna często bywa pierwszym objawem cukrzycy typu 1. Przy nagłym wyczerpaniu się komórek produkujących insulinę objawy gwałtownie narastają. Przyczyną takich zaburzeń może być okresowe zwiększenie zapotrzebowania organizmu na insulinę. Wówczas normalna dawka hormonu jest niewystarczająca i rozwija się hiperglikemia.

Dzieje się tak w przypadku zakażeń bakteryjnych, ostrych chorób (zawał, udar, zapalenie trzustki), ale też przy nadużywaniu alkoholu, czy przerwaniu lub nieprawidłowym stosowaniu insulinoterapii. Leczenie prowadzone jest w szpitalu.

Do śpiączki może również doprowadzić hipoglikemia. To również ostry stan mogący zagrażać życiu. Zwykle powodem jest przyjęcie zbyt dużej dawki leku przeciwcukrzycowego lub insuliny. Może do tego dojść również przy niezmniejszeniu ich ilości w sytuacjach powodujących zwiększenie wrażliwości na insulinę lub ograniczoną produkcję glukozy. Należą do nich: wysiłek fizyczny, alkohol, spożycie mniejszej ilości pokarmów, miesiączka, schudnięcie, wymioty, biegunka. Co ciekawe, w cukrzycy typu 2 hipoglikemia zdarza się znacznie rzadziej niż w cukrzycy typu 1.

Hormony, które podnoszą poziom glukozy we krwi to adrenalina i glukagon – przez 2-4 godziny po hipoglikemii. Kortyzol i hormon wzrostu działają po 3-4 godzinach od hipoglikemii.

Glukagon podaje się domięśniowo i zastrzyk może wykonać ktoś z otoczenia cukrzyka. Utrata przytomności nie jest kryterium do podania glukagonu, ponieważ przy zaawansowanej hipoglikemii chory nie myśli logicznie, jest agresywny i może odmawiać przyjęcia płynów czy pokarmu. Można mu w takiej sytuacji wstrzyknąć glukagon, a następnie doustnie podać cukier prosty (może być nawet woda z cukrem). Jeżeli cukrzyk straci przytomność, pojawia się problem. Musimy wiedzieć, czy objawy hipoglikemii nie są skutkiem doustnych leków albo alkoholu. Glukagon jest też nieskuteczny, gdy organizm wyczerpał zapasy glukozy.

Rozróżnia się 3 stopnie niedocukrzenia: łagodny, umiarkowany i ciężki. Z łagodną hipoglikemią chory umie poradzić sobie sam, zjadając kostkę cukru lub wypijając słodki napój. Objawia się ona

• narastającym głodem
• bólem głowy
• mrowieniem
• potami
• kołataniem serca

W stadium umiarkowanym dolegliwości są na tyle zaawansowane, że konieczna jest pomoc drugiej osoby, która poda cukier lub wstrzyknie lek podnoszący stężenie glukozy we krwi (glukagon):

• senność
• nudności
• zaburzenia widzenia
• koordynacji
• trudności w mówieniu

W ostrej hipoglikemii tkanka nerwowa nie ma wystarczającej do funkcjonowania ilości glukozy i pojawiają się symptomy, takie jak:

• brak logicznego myślenia
• zaburzenia pamięci
• zaburzenia widzenia

Przy spadku stężenia glukozy poniżej 2,2 mmol/l (lub 40mg/dl):

• apatia
• lęk
• niezdolność do podjęcia działań, mających powstrzymać hipoglikemię

W ciężkim niedocukrzeniu pojawiają się splątanie i utrata przytomności, co wymaga leczenia w szpitalu.

Dużym problemem u cukrzyków jest to, że po kilku latach trwania choroby mogą nie odczuwać początkowych objawów hipoglikemii. Oznacza to, że oznaki pojawiają się w momencie, kiedy cukrzycy nie są w stanie poradzić sobie bez drugiej osoby.

Nasz organizm posiada mechanizm obronny przed hipoglikemią, uwalnia:

• adrenalinę - która zwiększa ciśnienie i powoduje przez to zmniejszenie wchłaniania glukozy przez tkanki
• glukagon – odpowiedzialny za mobilizację glukozy z wątroby
• kortyzol – mobilizuje aminokwasy z tkanek obwodowych i przyspiesza glukoneogenezę w wątrobie, zmniejsza zużycie glukozy przez mięśnie
• hormon wzrostu – w gospodarce węglowodanowej przyspiesza glikogenolizę, czyli uwalnianie glukozy z wątroby

Skutkiem wstrząsu hipoglikemicznego jest senność, utrata przytomności, drgawki, wychłodzenie organizmu, uszkodzenie tkanki nerwowej. Są to poważne powikłania w cukrzycy.

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa to najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Hiperglikemia powoduje uszkodzenie i zanik neuronów. Stan ten nasilają zmiany miażdżycowe (również będące wynikiem cukrzycy) w małych naczyniach odżywiających nerwy. Objawy są bardzo różnorodne i zależą od położenia uszkodzonych komórek nerwowych. Mogą się pojawić

• zaburzenia czucia
• mrowienie dłoni i stóp
• osłabienie mięśni
• najdotkliwszy z tego wszystkiego jest ból, któremu towarzyszą kurcze mięśni

Jeżeli neuropatia obejmie serce, problem stanowią spadki ciśnienia w pozycji stojącej, omdlenia i zaburzenia rytmu. Przy zajęciu przewodu pokarmowego występują zaparcia.

Poza tym mogą pojawić się zaburzenia smaku, wydzielania potu. U połowy mężczyzn chorujących na cukrzycę może wystąpić nawet impotencja. W leczeniu najlepsze efekty osiąga się przez prawidłową kontrolę glikemii.

Wyróżnia się następujące rodzaje neuropatii cukrzycowej:

• neuropatia czuciowa (polineuropatia) – atakuje nerwy obwodowe. Objawia się mrowieniem w stopach (mrowienie skarpetkowe) lub dłoniach (mrowienie rękawiczkowe), długotrwałym bólem mięśni nóg i rąk. W skrajnych przypadkach neuropatia czuciowa powoduje deformację stóp
• neuropatia autonomiczna – dotyka nerwy, które działają niezależnie od naszej woli. Może przyczyniać się do paraliżu niemal wszystkich organów. Wywołuje nocne biegunki cukrzycowe, omdlenia, pogarsza trawienie, zaburza proces połykania, powoduje wymioty, zwłaszcza po jedzeniu, wywołuje jadłowstręt, bóle pod żebrami, zaparcia
• neuropatia ogniskowa – uszkadza nerwy w jednej części ciała. Powoduje powstanie zakrzepu, który wywołuje nagły i silny ból. Poza tym objawia się podwójnym widzeniem, opadaniem stopy, bólem barków lub kręgosłupa.

Neuropatyczna stopa cukrzycowa – powikłania cukrzycy powodują pojawienie się dolegliwości związanych z kończynami dolnymi.

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa to przewlekłe powikłanie, które rozwija się u 9-16 proc. chorych (częściej na cukrzycę typu 2). Przewlekła hiperglikemia powoduje uszkodzenie kłębuszków nerkowych, co początkowo objawia się przedostawaniem się białka (głównie albumin) do moczu.

W cukrzycy typu 1 badanie w kierunku mikroalbuminurii (wydalanie z moczem 30-300 mg albumin na dobę) trzeba wykonać po 5 latach trwania choroby, w cukrzycy typu 2 już w momencie rozpoznania, ponieważ nie wiadomo, od kiedy dana osoba cierpi z powodu nadmiaru cukru we krwi.

Diagnostykę powtarza się co roku od momentu wykonania pierwszego oznaczenia. Choroba nerek po jakimś czasie prowadzi do ich niewydolności i konieczności wdrożenia dializ. Najważniejszą rolę w ochronie tych narządów przed powikłaniami odgrywa prawidłowa kontrola poziomu glukozy we krwi. Przy uzyskaniu wyrównania cukrzycy mikroalbuminuria może nawet ustąpić.

Retinopatia cukrzycowa

Cukrzyca jest przyczyną wielu chorób narządu wzroku. Może uszkodzić nerwy kierujące ruchami gałki ocznej, co prowadzi m.in. do zeza, podwójnego widzenia i bólu tej okolicy. Przy niszczeniu soczewki pogarsza się ostrość wzroku, wymagająca korekcji okularami. U 4 proc. cukrzyków rozwija się jaskra.

Niestety, rokowanie jest niekorzystne, ponieważ przeważnie wiąże się z całkowitą utratą wzroku. Jednak główną przyczyną pozbawienia widzenia stanowi retinopatia cukrzycowa. Po 15 latach choroby rozwija się u 98 proc. osób z cukrzycą typu 1. W cukrzycy typu 2 już w momencie rozpoznania dotyczy ona około 5 proc.

Najlepszym sposobem na uniknięcie lub opóźnienie tych wszystkich zaburzeń jest utrzymywanie prawidłowego stężenia glukozy oraz niskiego ciśnienia tętniczego (które bardzo często towarzyszy cukrzycy).

Stopa cukrzycowa

Do powstania tzw. stopy cukrzycowej przyczyniają się zarówno neuropatia, jak i zmiany naczyniowe. Uszkodzenie nerwów prowadzi do zaniku mięśni w obrębie stopy, upośledzenia czucia bólu, dotyku, co naraża na liczne urazy, których chory nie zauważa. Miażdżyca natomiast prowadzi do niedokrwienia.

Skutkuje to obumieraniem tkanek oraz miejscową osteoporozą. Może dojść do zapalenia kości, złamań i zwichnięć stawów powodujących znaczne zniekształcenia. Jeżeli zmiany będą bardzo zaawansowane, czasem jedynym sposobem leczenia jest amputacja.

Zmiany w dużych naczyniach krwionośnych

Poprzednie powikłania były związane przede wszystkim z uszkodzeniem drobnych naczyń, jednak cukrzyca zaburza funkcjonowanie również tych dużego kalibru.

Choroba znacznie przyspiesza rozwój miażdżycy. To z kolei przyczynia się do powstania choroby niedokrwiennej serca. Wówczas ryzyko wystąpienia zawału serca jest bardzo duże.

Poza tym u cukrzyków udary mózgu pojawiają się 2- 3-krotnie częściej niż w zdrowej populacji. Kolejną chorobą, która często współistnieje z cukrzycą i znacznie pogarsza jej przebieg, jest nadciśnienie tętnicze. Współistnienie obu tych zaburzeń powoduje szybszy rozwój powikłań hiperglikemii.

Zmiany skórne

Długotrwałe utrzymywanie się wysokich poziomów cukru predysponuje do powstawania rozmaitych chorób skóry. W cukrzycy typu 2 często zdarza się, że występowanie przewlekłych ropni lub nawracających zakażeń w obrębie skóry jest pierwszym objawem schorzenia.

Zmiany kostne

Cukrzyca często powoduje osteoporozę, co może być przyczyną groźnych złamań. W leczeniu, oprócz wyrównania glikemii, stosuje się preparaty witaminy D oraz bisfosfoniany.

Zaburzenia psychiczne

Często zapomina się o tym problemie. Chorzy na cukrzycę nierzadko cierpią z powodu depresji. Zdarzają się też zaburzenia lękowe. Takie osoby potrzebują dużego wsparcia rodziny i przyjaciół. Czasami trudno się pogodzić z faktem, że choroba jest na całe życie, a leczenie wymaga wielu poświęceń i wyrzeczeń.

W cukrzycy typu 1 rokowanie nie jest zbyt korzystne. Choroba rozpoczyna się w młodym wieku (często w dzieciństwie), a po 15 latach jej trwania zwykle pojawiają się powikłania.

Schorzenie często prowadzi do inwalidztwa (ślepota, amputacja kończyny). 50 proc. osób z neuropatią dotyczącą naczyń i serca umiera w ciągu 3 lat, natomiast z powodu schyłkowej niewydolności nerek śmiertelność dotyczy 30 proc. chorych w ciągu roku. Rokowanie znacznie poprawia prawidłowa kontrola glikemii. Ryzyko wystąpienia niektórych powikłań można zmniejszyć nawet o 45 proc.

W cukrzycy typu 2 przebieg choroby można znacznie zmodyfikować przez zmianę stylu życia i utrzymywanie stężenia glukozy w normie. Zmniejsza to pojawianie się wielu powikłań oraz przedłuża życie chorych.

Źródła

1. Sieradzki J. Cukrzyca - kompendium, Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-138-9
2. Colwell J.A. CUKRZYCA - nowe ujęcie diagnostyki i leczenia, Urban & Partner, Wrocław 2004, ISBN 83-87944-77-7
3. Otto-Buczkowska E. Cukrzyca - patogeneza, diagnostyka, leczenie, Borgis, Warszawa 2005, ISBN 83-85284-50-8
4. Gill G.V., Pickup J.C., Williams G. Cukrzyca - trudne pytania, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2001, ISBN 83-88778-13-7