Narkoza - co to jest, rodzaje, wskazania, powikłania

Narkoza to znieczulenie ogólne, czyli spowodowany lekami odwracalny stan, w którym pojawia się kontrolowana, odwracalna, całkowita utrata świadomości, głęboki sen i brak odczucia bólu, a także zniesienie odruchów obronnych u osoby znieczulanej. Istotą narkozy jest czasowe zahamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego, ale zarazem utrzymanie funkcji ośrodków podtrzymujących życie, na przykład ośrodka oddechowego. Do wprowadzenia w stan znieczulenia stosuje się specjalne leki, tzw. anestetyki. Narkoza, czyli znieczulenie ogólne, ma za zadanie wyeliminowanie niedogodności śródoperacyjnych, takich jak:

• zniesienie bólu – anaglezja;
• zniesienie świadomości – hypnosis;
• zwiotczenie mięśni szkieletowych – relaxatio;
• zniesienie odruchów – areflexia.

Historia znieczulenia sięga starożytności, kiedy to w tym celu stosowano opium i marihuanę. Jednak prawdziwy rozwój nastąpił w dziewiętnastym wieku, kiedy do ekstrakcji zęba użyto podtlenku azotu (popularna nazwa to gaz rozweselający). Kolejnym odkrytym środkiem znieczulającym był chloroform. Wraz z rozwojem medycyny powstały kolejne środki znieczulające, dzięki którym coraz rzadziej dochodzi do powikłań.

1. Znieczulenie krótkotrwałe dożylne – polega na podaniu pacjentowi drogą dożylną leku przeciwbólowego i znieczulającego, który po kilkunastu sekundach powoduje zaśnięcie; w metodzie tej pacjent sam oddycha, a sen trwa kilka minut – dawki leku można powtarzać do zakończenia zabiegu; metoda ta wykorzystywana jest przy krótkich zabiegach, na przykład nastawianiu złamań.
2. Znieczulenie ogólne dotchawicze – polega na podaniu środków przeciwbólowych, znieczulających oraz zwiotczających mięśnie; w metodzie tej konieczna jest intubacja pacjenta i prowadzenie oddechu zastępczego przez respirator; ten rodzaj znieczulenia jest wykonywany najczęściej; w zależności od sposobu podania leków mówimy o znieczuleniu ogólnym złożonym (leki podawane są wziewnie i dożylnie), znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym oraz znieczuleniu ogólnym indukowanym wziewnie.
3. Znieczulenie zbilansowane – połączenie znieczulenia przewodowego i ogólnego.

Zobacz odpowiedzi na pytania osób, które miały do czynienia z tym problemem:

• Czy osoba chora na padaczkę i cukrzycę powinna wykonać kolonoskopię pod narkozą? - odpowiada lek.Łukasz Wroński
• Wybudzenie po narkozie - odpowiada dr n. med. Szymon Bernas
• Czy zęby mogą być wyrwane pod narkozą? - odpowiada lek. dent. Piotr Puchała

Wszystkie odpowiedzi lekarzy

Przed przygotowaniem do operacji należy zostać do operacji zakwalifikowanym przez anestezjologa, czyli lekarza, który będzie dokonywał znieczulenia podczas zabiegu. W tym celu lekarz w pierwszej kolejności zbierze dokładny wywiad, w którym zapyta o reakcje alergiczne i tolerancję stosowanych środków znieczulających i przeciwbólowych. Lekarz zapyta również o przebyte choroby, stosowane obecnie leki, wagę i wzrost. W następnej kolejności konieczne jest przeprowadzenie badania fizykalnego (z oceną uzębienia, szyi, ruchomości kręgosłupa – dane te są ważne podczas intubacji). Wskazana jest również ocena parametrów laboratoryjnych.

Po ustaleniu najkorzystniejszej metody znieczulenia anestezjolog przedstawia swoje propozycje pacjentowi. Lekarz wyjaśnia pacjentowi również szczegóły postępowania przed, podczas i po znieczuleniu. Zapoznaje z czynnikami ryzyka i przedstawia ewentualne metody postępowania. Ostateczny wybór metody znieczulenia następuje po uzgodnieniu jej z pacjentem – pacjent musi wyrazić świadomą zgodę. Ten etap jest niezbędny w celu zapewnienia bezpieczeństwa podczas operacji.

Przed operacją wykonywane są przynajmniej podstawowe badania: oznaczenie grupy krwi, morfologii, parametrów krzepnięcia, wykonywane jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz EKG serca. Jeżeli operacja wykonywana jest w trybie planowym, wskazane jest również wyleczenie możliwych ognisk infekcji – na przykład próchniczych zębów](https://uroda.abczdrowie.pl/prochnica-zebow). Po zbadaniu przez lekarza anestezjologa pacjent jest oceniany wg skali ASA (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów). Skala ta opisuje stan ogólny pacjenta poddawanego znieczuleniu. Skala jest pięciostopniowa.

I. Pacjent nieobciążony chorobami, poza schorzeniem będącym przyczyną operacji.

II. Pacjent obciążony niewielką lub średnio-ciężką chorobą ogólnoustrojową, bez współistnienia zaburzeń czynnościowych – na przykład stabilna choroba wieńcowa, wyrównana cukrzyca, wyrównane nadciśnienie tętnicze.

III. Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową – na przykład zdekompensowana cukrzyca.

IV. Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową stale zagrażającą życiu.

V. Pacjent bez szans przeżycia 24 godzin – niezależnie od sposobu leczenia.

Niekiedy przed kwalifikacją do operacji oprócz konsultacji anestezjologicznej muszą odbyć się inne konsultacje lekarzy specjalistów – dochodzi do tego w sytuacjach, gdy pacjent choruje na schorzenia, którymi na co dzień anestezjolog się nie zajmuje. Podczas oczekiwania na operację pacjent jest zwykle informowany, jak powinien się do niej przygotować. Informacji tych udziela także lekarz, który kieruje na zabieg.

W tygodniu poprzedzającym badanie nie należy przyjmować leków zawierających aspirynę oraz rozrzedzających krew. Jeżeli w leczeniu mają zastosowanie pochodne kumaryny, konieczne jest odstawienie farmakoterapii około tydzień przez operacją, a w zastępstwie do leczenia lekarz przepisze zastrzyki podskórne zawierające heparynę drobnocząsteczkową. Preparaty te są dostępne w jednorazowych ampułkostrzykawkach, a ich podanie jest bardzo proste. Również w okresie okołooperacyjnym zmianie może podlegać leczenie cukrzycy - często, jeżeli leczenie przebiega przy użyciu leków doustnych, konieczne może okazać się czasowe leczenie za pomocą insuliny.

Przed znieczuleniem ogólnym pacjent nie powinien samodzielnie przyjmować żadnych przeciwbólowych leków, ponieważ mogłyby one spowodować, że narkoza nie działałaby poprawnie. Oprócz tego należy absolutnie wstrzymać się od jedzenia i picia na co najmniej 6 godzin przed znieczuleniem. Zasada oczywiście nie obowiązuje w przypadku operacji wykonywanych ze wskazań życiowych. Pozostanie na czczo jest ważne z powodu ryzyka zachłyśnięcia zalegającym pokarmem w czasie znieczulenia ogólnego. Lekarz anestezjolog kwalifikujący do operacji określi, czy rano należy przyjąć stosowane zwykle leki (na przykład kardiologiczne) – jeżeli będzie taka konieczność, należy popić je łykiem wody.

Ponadto pacjent powinien oddać mocz przed zabiegiem, z ciała należy zdjąć biżuterię, zmyć lakier z paznokci (w trakcie operacji na palcach mierzona jest saturacja, czyli wysycenie krwi tlenem, lakier może zaburzyć wynik oznaczenia). Jeżeli posiadamy protezę, konieczne jest jej usunięcie.

Najczęściej przed zabiegiem chorego podaje się premedykacji, czyli farmakologicznemu przygotowaniu do znieczulenia i operacji. Działanie takie ma na celu zmniejszenie niepokoju i lęku pacjenta. Niektóre stosowane leki wpływają na zmniejszenie wydzielania śluzu w drogach oddechowych, przeciwdziałają wymiotom pooperacyjnym (ondansetron) czy zmniejszają ilość treści żołądkowej. Najczęściej w premedykacji zastosowanie mają benzodiazepiny (lorazepam, diazepam, midazolam). Jeśli pacjent odczuwa ból, podawane mogą być analgetyki opioidowe. Niekiedy zastosowanie mają również neuroleptyki. Jeżeli jest taka konieczność, to dzień przed operacją podawany jest preparat o działaniu nasennym.

Etapy znieczulenia ogólnego:

1. indukcja znieczulenia – jest to faza wstępna, wprowadzenie - okres od podania właściwego środka znieczulającego do momentu, aż pacjent uśnie; najczęściej podawana jest w formie leków dożylnych, jednak ich podanie jest poprzedzone kilkuminutowym przyłożeniem maseczki z tlenem do twarzy (natlenienie bierne), po podaniu leków zaśnięcie następuje po około 30-60 sekundach; natomiast u dzieci często prowadzona jest przy użyciu leków wziewnych podawanych przez maskę, po czym po zaśnięciu dziecka wykonywane są bolesne procedury – na przykład zakładanie wkłucia; pacjent zapada w sen – przestaje reagować na polecenia oraz ustaje odruch rzęskowy.
2. intubacja tchawicy – po zaśnięciu podawane są leki zwiotczające mięśnie; od tego czasu pacjent musi być wentylowany. Najczęściej podczas znieczulenia ogólnego pacjent jest również intubowany (zawsze gdy podawane są leki zwiotczające), to znaczy, że do jego gardła zakładana jest specjalna rurka, przez którą specjalna maszyna (respirator), jeżeli jest taka potrzeba, podaje operowanemu mieszankę oddechową.
3. kondukcja – podtrzymanie znieczulenia, polegające na podawaniu kolejnych dawek leków w celu utrzymania pacjenta w stanie znieczulenia przez wymagany czas. Najczęściej w tym celu podaje się leki wziewne. Dawki leków stosowanych w anestezjologii muszą być dokładnie odmierzone. W tym celu konieczna jest znajomość masy ciała pacjenta i jego wzrostu. Leki wziewne są dawkowane przez parownik, natomiast leki podawane dożylnie przez strzykawki automatyczne. Leki stosowane podczas znieczulenia możemy podzielić na dożylne środki znieczulające, wziewne środki znieczulające oraz leki zwiotczające mięśnie. Wziewne środki znieczulające dzielimy na gazowe (podtlenek azotu) oraz lotne (halotan oraz pochodne eteru - enfluran, isofluran, desfluran, sewofluran). Dożylne środki anestetyczne dzielimy na szybko działające (stosowane do indukcji znieczulenia) – należą do nich: tiopental, metohexital, etomidat, propofol - oraz na środki wolno działające – należą do nich: ketamina, midazolam, fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl. Podczas operacji pacjent jest stale monitorowany zarówno przez anestezjologa, jak i pielęgniarkę anestezjologiczną.
4. wybudzenie ze znieczulenia – ostatni etap, wówczas zaprzestaje się podawania leków zwiotczających oraz znieczulających, natomiast nadal działają leki przeciwbólowe. Niekiedy podaje się leki odwracające działanie podanych wcześniej anestetyków.
 Po wybudzeniu przytomność jest bardzo ograniczona, ale pacjent powinien reagować na zadane mu przez lekarza polecenia. W etapie wybudzania, a także przez pewien czas po nim, pacjent powinien być pod ścisłą kontrolą lekarską, w celu zareagowania na ewentualne, mogące pojawić się działania niepożądane wynikające z podania anestetyków.

Pacjent po zabiegu przewieziony zostaje do sali pooperacyjnej, gdzie jest pod obserwacją personelu medycznego do pełnego wybudzenia. Następnie kierowany jest na oddział, gdzie powinien wypocząć. Chory po znieczuleniu ogólnym pozostaje w szpitalu, pod kontrolą lekarzy. Przez 24 godziny od znieczulenia chory nie może prowadzić samochodu lub obsługiwać innych maszyn. Ważnym etapem leczenia po operacji jest skuteczne leczenie bólu. Na salach pooperacyjnych nie ma odwiedzin osób bliskich.

Na wszystkich etapach pacjent jest monitorowany. Monitorowanie w anestezjologii polega na ciągłej kontroli stanu pacjenta podczas znieczulenia i operacji. Ma ono na celu zapewnienie choremu jak największego bezpieczeństwa. Obejmuje obserwację, pomiary i rejestrację zmieniających się funkcji organizmu. Zakres monitorowania zależy od stanu chorego i rozległości operacji. Zawsze kontrolowana jest czynność oddychania, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi.

Znieczulenie ogólne stosuje się w takich przypadkach jak: laparoskopia, angiografia kończyn dolnych, jeśli środek cieniujący ma być podany do aorty, mediastinoskopia, mikrolaryngoskopia, angiografia naczyń mózgowych oraz w przypadku tych badań, które wymagają czasowego pozostania w bezruchu. Narkoza częściej stosowana jest u dzieci i osób, które nie współpracują z lekarzem prowadzącym badanie. 
Obecnie stosuje się nowoczesne metody znieczulania, które są kontrolowane w trakcie podania narkozy, jak i po niej. Dzięki temu zmniejsza się możliwość wystąpienia powikłań. 


Znieczulenie ogólne jest zdecydowanie bardziej bezpieczne dzisiaj niż dawniej. Wszystko to dzięki szybszej reakcji anestezjologów, stosowaniu lepszych leków, a także monitorowaniu funkcji życiowych pacjenta. Powikłania są rzadkie, ale nie można ich całkowicie wykluczyć. Nad operowanym pacjentem stale czuwa wykwalifikowany zespół dbający o jak najkorzystniejszy przebieg znieczulenia oraz o skuteczne leczenie przeciwbólowe zastosowane w okresie pooperacyjnym. Pamiętajmy jednak, że niektóre czynniki zależne są również od nas samych i warto przed planowym zabiegiem operacyjnym odpowiednio się do niego przygotować.

Obecnie używane leki i sprzęt do znieczulenia ogólnego należą do bezpiecznych, ale metoda ta niesie ryzyko powikłań. Najczęściej są one związane z udrażnianiem dróg oddechowych. Po znieczuleniu pojawić się mogą również bóle głowy, trudności z otworzeniem oczu oraz niewyraźne widzenie, nudności, wymioty, krótkotrwałe problemy z poruszaniem kończynami. Zagrożenie powikłaniami jest zależne od chorób towarzyszących i przyczyny operacji; wieku osoby operowanej (wzrasta po 65 roku życia); od stosowania używek (alkohol, nikotyna, narkotyki). Zależy również od rodzaju i techniki operacji oraz postępowania anestezjologicznego. Możliwe powikłania po znieczuleniu ogólnym:

• nudności i wymioty;
• zachłyśnięcie się treścią żołądkową – skutkować może poważnym zapaleniem płuc;
• wypadanie włosów;
• chrypka i ból gardła - najczęstsze i najmniej poważne powikłanie; związane z obecnością rurki intubacyjnej;
• uszkodzenie zębów, warg, policzków i jamy gardła - powikłanie również związane z udrożnieniem dróg oddechowych;
• uszkodzenie tchawicy i strun głosowych;
• uszkodzenie rogówki oka;
• powikłania oddechowe;
• powikłania krążeniowe;
• powikłania neurologiczne;
• wystąpienie gorączki złośliwej.

• Znieczulenie - zapomnij o bólu i stresie
• Wybudzenie się podczas operacji? To możliwe!
• Znieczulenie przewodowe
• Znieczulenie bez strzykawki
• Zastosowanie hipnozy i znieczulenia miejscowego w przygotowaniu do operacji

Oprócz znieczulenia ogólnego, czyli narkozy, wyróżniamy inne typy znieczulenia:

1. znieczulenie powierzchniowe – zastosowanie środka znieczulającego na skórę lub błonę śluzową; lek podawany jest w formie żelu lub aerozolu;
2. znieczulenie nasiękowe – czyli miejscowe, polega na zastosowaniu środka znieczulającego poprzez wstrzyknięcia w miejsce, gdzie jest zaplanowany zabieg;
3. znieczulenie przewodowe, czyli blokada – polega na wstrzyknięciu w okolice nerwów leków, które czasowo przerywają przewodzenie nerwowe - obszar znieczulony jest bezbolesny i nie można nim wykonywać żadnych ruchów. W znieczulonym rejonie brak też czucia ciepła i zimna. Podczas zabiegu chory może być zupełnie przytomny lub - jeżeli sobie życzy - może spać płytkim snem. Rodzajem takiego znieczulenia jest znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, blokady nerwów obwodowych.

Źródła

1. Wytyczne stosowania wziewnej indukcji i podtrzymywania znieczulenia
2. Mayzner-Zawadzka E. (red.), Oksfordzki podręcznik anestezjologii, Medipage, Warszawa 2009, ISBN 978-83-89769-98-5
3. Mayzner-Zawadzka E. (red.), Anestezja praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3328-4,
4. Kübler A. (red.), Anestezjologia tom 1-2, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN 978-83-7609-009-2
5. Kübler A., Postępy w anestezjologii i intensywnej terapii w 2005 roku; Medycyna Praktyczna 2006/05
6. Brus R., Danysz A. red., Kleinrok Z.: Podstawy farmakologii dla lekarzy, farmaceutów i studentów medycyny. Wrocław: Wydaw. Volumed, 1996. ISBN 83-85564-26-8