Przeszczepianie komórek krwiotwórczych

Skuteczność autotransplantacji komórek krwiotwórczych opiera się na zastosowaniu przed przeszczepieniem bardzo intensywnego leczenia przeciwnowotworowego, podczas gdy przeszczepione własne komórki krwiotwórcze pozwalają na odbudowanie szpiku i właściwego składu krwi.

W przypadku alotransplantacji, dodatkowo ważną rolę pełni zdolność aloprzeszczepu do aktywnego zwalczania choroby nowotworowej (tzw. efekt przeszczep przeciwko białaczce). Transplantacja komórek krwiotwórczych jest złożonym procesem składającym się się z szeregu etapów. Zwykle pobyt w szpitalu, już po przeszczepieniu szpiku, trwa do 4 tygodni, a dalszy okres rekonwalescencji obejmuje kilka do kilkunastu miesięcy. Okresy te wydłużają się, jeśli wystąpią powikłania zabiegu.

Pierwszym etapem jest wstępna kwalifikacja do przeszczepienia. Przeprowadzana jest w ośrodku wykonującym zabieg i opiera się na wnikliwej ocenie zasadności wykonania przeszczepienia (czy transplantacja jest potrzebna) i ocenie ryzyka związanego z transplantacją u danego chorego.

Na dalszych etapach chory przechodzi liczne badania mające na celu określić funkcje poszczególnych narządów oraz wykluczenie sytuacji, które mogłyby w negatywny sposób wpłynąć na przebieg przeszczepienia np. aktywnych infekcji.

Następnym etapem jest dobór dawcy komórek krwiotwórczych. Podstawową rolę w doborze odgrywa podobieństwo genetyczne danego dawcy do pacjenta, tj. kod zapisany w tzw. cząsteczkach HLA (tzw. zgodność w zakresie HLA).

W pierwszej kolejności poszukuje się dawcy wśród rodzeństwa chorego (dawca rodzinny) – jednak tylko jeden na pięciu chorych w Polsce ma takiego dawcę. Dla pozostałych poszukuje się dawcy niespokrewnionego, spośród osób, które dobrowolnie wyraziły chęć podzielenia się swoim szpikiem z potrzebującymi.

Prawie każdy zdrowy człowiek może być dawcą komórek krwiotwórczych. Przeciwwskazaniem są między innymi niektóre choroby przewlekłe, choroby genetyczne, zakaźne czy zbyt zaawansowany wiek. Komórki krwiotwórcze pobierane są po dokładnym zbadaniu stanu zdrowia dawcy. W polskiej populacji, dawcę niespokrewnionego znajduje się dla ok. ośmiu na dziesięciu chorych.

Jeśli zostanie odnaleziony zgodny dawca a chory zostanie ostatecznie zakwalifikowany do zabiegu, przystępuje się do transplantacji.

Pierwszym etapem transplantacji jest tzw. kondycjonowanie, czyli silna chemioterapia i/lub radioterapia, której jednym z celów jest zniszczenie jak największej ilości komórek nowotworowych. Ceną za to jest zniszczenie prawidłowego szpiku, który może się odbudować, dopiero po transplantacji komórek krwiotwórczych.

Kondycjonowanie prowadzi do przejściowego spadku wartości morfologii krwi, m.in. spadku liczby komórek odpowiedzialnych za odporność (krwinek białych), za krzepnięcie (płytek krwi) i roznoszenie tlenu (krwinek czerwonych). Chory najczęściej wymaga przetaczania preparatów krwi.

Odporność chorego tłumiona jest także lekami, tak aby przeszczep komórek krwiotwórczych od innej osoby mógł się przyjąć. Z tego względu, chory jest bardzo podatny na infekcje i musi przebywać w odosobnieniu, w specjalnym pomieszczeniu o podwyższonej klasie czystości, przynajmniej do czasu przyjęcia się przeszczepu i wzrostu odporności.

Po kondycjonowaniu wykonywane jest właściwe przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Zabieg polega na dożylnym podaniu pobranych od dawcy komórek krwiotwórczych choremu, które później wraz z krwią same trafiają do szpiku. Zabieg ten trwa zwykle kilkanaście minut godzin i wygląda jak zwykłe przetoczenie krwi. Tradycyjnie, wykonywano przeszczepienie szpiku, czyli komórek krwiotwórczych pobranych od dawcy z kości biodrowej (z miednicy). Obecnie jednak najczęściej przeszczepia się komórki krwiotwórcze pobrane z krwi dawcy.

Możliwy jest taki sposób wykonania przeszczepu ze względu na cechy, jakie posiadają przeszczepiane komórki: zdolność do szybkiego zagnieżdżania się w szpiku po podaniu dożylnym.

Po zabiegu transplantacji rozpoczyna się okres potransplantacyjny, czas wyczekiwania na przyjęcie się przeszczepu i rozpoczęcie jego funkcjonowania. Sygnałem, który najczęściej świadczy o rozpoczęciu się tego procesu jest pojawienie się we krwi obwodowej nowych krwinek białych, co ma miejsce najczęściej miedzy dniem 14. a 30. dniem oraz ustąpienie konieczności przetaczania preparatów krwi.

W okresie oczekiwania pacjent nadal ma znacznie obniżoną odporność i zwiększone ryzyko zakażeń. Konieczne jest nadal odosobnienie i ścisłe przestrzeganie zasad mających na celu ochronę przed zakażeniami. Dla chorego w tym czasie groźna jest każda, nawet najmniejsza infekcja. Z tego powodu chory wymaga szybkiej reakcji na wszelkie jej cechy np. na gorączkę i wczesne rozpoczęcie leczenia.

W okresie implantacji u chorego mogą występować bóle kości i stawów. Po pojawieniu się krwinek stopniowo stan chorego się poprawia. Jest to jeden z najtrudniejszych etapów leczenia. Przeciętnie pobyt pacjenta w szpitalu związany z przeszczepem szpiku trwa od ok. czterech do ośmiu tygodni. Po uzyskaniu zadowalającej liczby prawidłowych krwinek oraz ustabilizowaniu stanu pacjenta, zwykle następuje wypis do domu.

Początkowo chory wymaga częstych wizyt w ośrodku transplantacyjnym, gdzie wykonywane są badania kontrolne, czasami konieczne jest przetoczenie krwinek czerwonych oraz płytek. I tak rozpoczyna się okres rekonwalescencji. Zwykle nie następuje to wcześniej niż 30 dni po przeszczepie, zdarza się, że okres ten się wydłuża. Możliwe jest wówczas wyjście ze szpitala, jednak najlepiej, gdy w tym czasie chory znajduje się w pobliżu ośrodka transplantacyjnego. Z czasem, zwłaszcza po pierwszych trzech miesiącach od przeszczepienia, wizyty kontrolne mają miejsce coraz rzadziej.

Przeszczepianie autologicznych komórek krwiotwórczych

W przypadku przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych pacjent sam jest zarówno dawcą, jak i biorcą przeszczepu.

Początkowo, po doprowadzeniu do czasowego ustąpienia choroby (remisji), pobiera się komórki krwiotwórcze chorego i przechowuje w stanie zamrożonym. Po pewnym czasie stosuje się silne kondycjonowanie (jak to opisano powyżej) z następczym przetoczeniem odmrożonych, własnych komórek krwiotwórczych, które regenerują krew.

Przeszczepienie autologiczne pozbawione jest działania przeciwnowotworowego wynikającego z aktywności komórek odpornościowych przeszczepu. Jest też pozbawione większości powikłań związanych z transplantacją alogeniczną. Każdy z tych rodzajów transplantacji jest wykonywany w osobnych wskazaniach.

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych jest metodą, która umożliwia wyleczenie wielu chorób krwi, gdzie inne opcje terapeutyczne nie mogą do tego celu doprowadzić. Jest jednak procedurą bardzo niebezpieczną, związaną z dużym ryzykiem powikłań i czasowym pogorszeniem funkcjonowania chorego. Postęp w tej dziedzinie doprowadza mimo to do coraz lepszych efektów leczenia tą metodą, co wpływa na jej coraz większe jej rozpowszechnienie i bezpieczeństwo.

Wykonywany jest on albo w stanie remisji, albo w przypadku gdy choroba atakuje szpik kostny. W takiej sytuacji szpik jest pobierany od pacjenta, a następnie zostają usunięte obecne komórki nowotworowe. Po odpowiedniej obróbce podawany jest następnie pacjentowi.

Przeszczepianie szpiku jest metodą, która znacznie poprawiła rokowanie w niektórych typach białaczek. Jest procesem złożonym, w niektórych etapach dla chorych bardzo trudnym do przejścia ze względu zarówno na złe samopoczucie, jak i przymusowe odosobnienie oraz wyłączenie na długi czas z życia codziennego. Jednak daje szansę na wyleczenie lub wydłużenie życia i jest jednym z największych przełomów medycyny XX wieku.

Źródła

1. Kałwak K. (red.), Hematopoetyczne komórki macierzyste - pytania i odpowiedzi, MedPharm, Wrocław 2009, ISBN 978-83-60466-68-1
2. Waterbury L. Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-68-3
3. Fabijańska-Mitek J., Nowak J. Immunogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwórczych i narządów, OINPHARMA, Warszawa 2007, ISBN 83-919134-7-5
4. Pęczak L., Rowiński W., Wałaszewski J. Transplantologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 83-200-2746-2