Rak żołądka - przyczyny, objawy, leczenie

Rak żołądka to czwarty najczęściej występujący nowotwó złośliwy na świecie, a będąc jednocześnie jednym z gorzej rokujących nowotworów, jest drugim co do częstości powodem śmierci na choroby nowotworowe, zaraz po raku płuc. Występowanie raka żołądka jest bardzo zróżnicowane, częściej występuje w krajach rozwijających się, szczególnie tych o niskiej świadomości dotyczącej zdrowego odżywiania oraz wysokim zanieczyszczeniu środowiska. W Polsce w ostatnich latach zanotowano istotny spadek liczby nowych zachorowań na raka żołądka.

Nie ma jednoznacznej etiologii raka żołądka, można jednak mówić o czynnikach ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania. Nowotwór ten najczęściej występuje u mężczyzn (dwa razy częściej niż u kobiet) po 55. roku życia. Spowodowane jest to faktem długotrwałego oddziaływania substancji szkodliwych na żołądek osób starszych oraz ogólnie gorszym stanem zdrowia, mniejszymi zdolnościami regeneracyjnymi tkanek i słabszym systemem odpornościowym.

Rak żołądka w 90 proc. przypadków wywoływany jest przez czynniki środowiskowe. Uważa się, że nowotworowi sprzyjać może spożywanie pewnych rodzajów produktów. W szczególności groźne są pokarmy suszone, wędzone, solone, peklowane saletrą, kwaszone, sfermentowane czy spleśniałe. Z tego powodu rak żołądka jest bardziej popularny w krajach biednych, gdzie z braku środków do chłodzenia i mrożenia żywności, przechowuje się ją i spożywa w formie wędzonej, suszonej czy solonej. Przypuszcza się, że z tego samego powodu w ostatnich latach zanotowano spadek liczby zachorowań na raka żołądka w Polsce - coraz rzadziej w naszym kraju korzysta się z tradycyjnych sposobów przechowywania żywności.

Kolejnym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka żołądka jest zakażenie Helicobacter pylori. Bakteria ta jest specjalnie przystosowana do zagnieżdżania się w błonie śluzowej żołądka. Wydziela ona substancje, które neutralizują kwas solny, umożliwiając jej przeżycie, a jednocześnie stwarzając warunki do rozwoju przewlekłych stanów zapalnych błony śluzowej żołądka oraz powstawania wrzodów. Zmiany te mogą z czasem nabierać cech nowotworowych.

Podobnie w przebiegu niedokrwistości złośliwej dochodzić może do przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, co zwiększa ryzyko zachorowania na raka żołądka.

Uważa się, także ża za rozwój raka żołądka odpowiada również niehigieniczny tryb życia. Nieregularnie przyjmowane posiłki, nadmiar alkoholu oraz palenie tytoniu są istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby.

Istnieje również pewien zestaw genów, który ma wpływ na możliwość wystąpienia nowotworu. Osoby mające w najbliższej rodzinie przypadki zachorowania, mają nawet trzykrotnie wyższe prawdopodobieństwo rozwoju raka żołądka. Pewne grupy zawodowe, jak górnicy, pracownicy hut czy osoby mające kontakt z azbestem, są bardziej narażone na rozwój raka żołądka.

Dlaczego coraz częściej chorujemy?

Usunięcie czynników ryzyka klasycznego raka żołądka, jak nieprawidłowa dieta czy bakterie Helicobacter pylori, wcale nie redukuje szansy zachorowania na raka wpustu żołądka. Wręcz przeciwnie – eradykacja (czyli „wybicie”) Helicobacter pylori może nawet zwiększyć szansę na rozwinięcie raka wpustu żołądka, na skutek zmniejszenia odczynu treści żołądkowej.

Nie są do końca znane powody nagłego zwiększenia zachorowalności na raka wpustu żołądka oraz jego wszystkie czynniki ryzyka. Należą do nich refluks przełyku oraz podwyższona kwasowość treści żołądkowej. Należy się spodziewać, że wraz z postępującym rozwojem społecznym i ekonomicznym oraz przyjmowaniem zachodniego stylu życiu, rak wpustu żołądka będzie coraz bardziej popularny w Polsce.

Żołądek to jeden z narządów układu pokarmowego, połączony u góry z przełykiem, a u dołu z dwunastnicą – początkowym odcinkiem jelita cienkiego. Wszystko, co połykamy, trafia w pierwszej kolejności do żołądka, co szczególnie naraża go na ewentualne rakotwórcze działanie zjadanych pokarmów czy toksyn w nich zawartych.

Żołądek wydziela kwas solny oraz podpuszczkę i pepsynę – enzymy trawienne niezbędne do trawienia białek. Zbudowany jest z mięśni, które od środka wyściełane są grubą warstwą błony śluzowej. Rak żołądka swój początek bierze w komórkach owej błony śluzowej, które jeśli poddane długotrwałemu działaniu pewnych sprzyjających czynników, mogą nabywać cechy nowotworowe.

Najczęstszą formą raka żołądka jest tzw. rak jelitowy, stanowiący ok. 60 proc. zachorowań. Zbudowany jest on z komórek, które przypominają komórki wyściełające jelita – stąd nazwa. Powstawanie tej postaci choroby jest procesem długotrwałym. W początkowej fazie dochodzi do stanu zapalnego błony śluzowej żołądka. Jeśli proces ten będzie trwał przez dłuższy czas, może nastąpić stopniowa degradacja gruczołów tworzących błonę śluzową, a w konsekwencji jej stopniowy zanik.

Obecnie uważa się, że dopiero ciężka dysplazja błony śluzowej żołądka, zwana też neoplazją śródnabłonkową, jest stanem przedrakowym. Diagnozę postawić można tylko w badaniu histopatologicznym wycinka pobranego przy okazji gastroskopii. Tę zmianę postrzegania zawdzięczamy rozwojowi diagnostyki (endoskopia), która pozwala dokładnie śledzić zmiany na przestrzeni lat u wielu pacjentów i na tej podstawie określać szansę rozwoju choroby u innych. Podobnie polipy w żołądku, wrzody czy stany po resekcji nie są obecnie uważane za wskazania do regularnych kontroli żołądka.

Cały proces od wystąpienia stanu zapalnego do powstania raka żołądka może trwać nawet kilkadziesiąt lat. Gdy zmiana nabierze cech nowotworowych, zaczyna się rozrastać, wkraczając w coraz głębsze warstwy żołądka. Z czasem nacieka również sąsiednie organy oraz daje przerzuty do innych tkanek i narządów za pośrednictwem dróg chłonnych i naczyń krwionośnych. Najczęściej przerzuty odległe obejmują wątrobę, płuca oraz kości.

Objawy raka żołądka są mało charakterystyczne, co znaczy, że podobne symptomy daje wiele innych schorzeń, w szczególności wrzody żołądka, choroba refluksowa i inne. W efekcie początkowo choroba może być lekceważona i nie zostać zauważona.

Niespecyficzność objawów raka żołądka dotyczy w szczególności wczesnych stadiów raka żołądka. W początkowym okresie może on przebiegać zupełnie bezobjawowo. Jego rozwojowi towarzyszyć mogą takie dolegliwości jak poczucie dyskomfortu lub bólu w nadbrzuszu, szybkie najadanie się, uczucie pełności i dyskomfortu po jedzeniu, nudności, odbijanie czy zgaga.

Bardziej charakterystyczne i przynoszące szybszą diagnozę są objawy zaawansowanego raka żołądka, występujące w późnej fazie choroby. Są to przede wszystkim zmniejszenie masy ciała oraz objawy niedożywienia. Pojawia się uczucie słabości i chroniczne przemęczenie. Chory odczuwa zmniejszony apetyt. Szczególnie niechętnie zjada mięso i jego przetwory. Odczuwany jest stały, nieustępujący ból w nadbrzuszu.

Występować mogą częste wymioty.. Dochodzić może do krwawienia w żołądku, co będzie powodować obraz smolistego, czarnego smolistego stolca oraz żywej, czerwonej krwi w wymiotach. W bardzo zaawansowanych stadiach raka żołądka może dojść do perforacji ściany żołądka i wystąpienia objawów zapalenia otrzewnej.

Jeśli rak żoładka da przerzuty, to pojawiać się mogą oznaki związane z pogorszeniem funkcjonowania zajętych tkanek i organów. Przerzuty do wątroby powodować będą objawy związane z pogorszeniem trawienia, ból w nadbrzuszu, dalsze pogorszenie apetytu, a w bardziej zaawansowanej fazie żółtaczkę. Przerzuty do kości powodować będą ból kości. Przerzuty do płuc powodować mogą uczucie duszności oraz objawy niedotlenienia.

Objawy zaawansowane

Jako zaawansowane objawy raka żołądka należy uznać te, które pojawiają się zazwyczaj dość późno. Późne objawy raka żołądka to między innymi:

• wyczuwalny przez powłoki brzuszne guz,
• węzeł Virchowa - powiększony węzeł w lewym dole nadobojczykowym,
• wodobrzusze,
• hepatomegalia,
• guz przerzutowy do jajnika,
• zażółcenie powłok skórnych,
• wysięk do jamy opłucnej,
• naciek wyczuwalny w badaniu proktologicznym.

Zauważenie któregoś z wyżej wymienionych objawów raka żołądka zazwyczaj świadczy o zaawansowanej chorobie nowotworowej żołądka. W przypadku pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową bardzo często nie ma możliwości rozpoczęcia radykalnej terapii. Dlatego tak istotne jest rozpoznanie choroby w jak najwcześniejszym stadium.

Z uwagi na to, że wczesne objawy raka żołądka mają charakter niespecyficzny, w przypadku jakichkolwiek wątpliwości konieczne jest kierowanie pacjentów na badania gastroskopowe. Badania takie w przypadku pacjentów zgłaszających objawy dyspeptyczne daje możliwość wykluczenia raka żołądka we wczesnej fazie rozwoju.

Historycznie rak żołądka diagnozowany był na podstawie zebrania dokładnego wywiadu oraz wykonania zdjęcia RTG żołądka. Obecnie dominującą metodą diagnostyczną jest gastroskopia żołądka. Podczas tego badania lekarz wprowadza do żołądka endoskop - cienką, gumową rurkę, na końcu której umieszczona jest kamera oraz narzędzie służące do pobierania wycinków tkanek.

W ten sposób można nie tylko dokładnie zlokalizować i ocenić stopień rozwoju ewentualnego raka żołądka, ale również pobrać jego fragmenty do analizy histologicznej. Pomaga to odróżnić wrzody żołądka czy inne łagodne zmiany od początkowych stadiów raka żołądka, kiedy to jest ona jeszcze względnie łatwa do wyleczenia.

Gastroskopia jest badaniem pozwalającym zdiagnozowanie wczesnej postaci objawów raka żołądka oraz stwierdzenie zmian przedrakowych. Ogromna zaletą gastroskopii jest to, że daje ona możliwość pobrania wycinków do badań histopatologicznych. Jest to bardzo skuteczne badanie, wykrywalność raka żołądka za pomocą gastroskopii przekracza dziewięćdziesiąt procent.

Po potwierdzeniu histopatologicznym wystąpienia raka żołądka lekarz przystąpi do określenia stopnia jego rozwoju. W tym celu będzie próbował dociec, jak głęboko w obrębie żołądka rak zdołał się rozprzestrzenić oraz czy doszło do przerzutów. W tym celu wykonuje się szereg badań. Końcówkę endoskopu można wyposażyć w głowicę USG, za pomocą której jest możliwe zobrazowanie ścian żołądka badaniem od środka, dzięki czemu określić można, na ile głęboko rak wrósł w ściany żołądka. Zdjęcie RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa wskażą, czy powstały ogniska nowotworowe w płucach, wątrobie i innych narządach.

Tomografia komputerowa może być również pomocna w ocenie ewentualnego powiększenia węzłów chłonnych, co może wskazywać na ich zajęcie przez komórki rakowe. Ponadto wykonuje się nieraz diagnostyczną laparoskopię, w czasie której ocenić można występowanie nacieków nowotworowych na narządach w jamie brzusznej oraz pobrać węzły chłonne do oceny histopatologicznej.

Ocena stopnia rozwoju raka żołądka na podstawie wymienionych wyżej badań zwykle ma charakter przewidywania i nie jest pewna. Dopiero wycięcie żołądka i sąsiadujących węzłów chłonnych, a następnie zbadanie ich fragmentów pod mikroskopem daje pewną diagnozę i w związku z tym rokowanie.

Aktualne sposoby leczenia raka żołądka obejmują operacje chirurgiczne, chemioterapię, immunoterapię i/lub radioterapię. Niektórzy pacjenci są poddawani kombinacji różnych typów leczenia.

Jedyną skuteczną metodą leczenia raka żołądka jest gastrektomia – zabieg chirurgiczny polegający na całkowitym lub częściowym wycięciu żołądka i zespoleniu przełyku bezpośrednio z jelitem oraz wycięciu węzłów chłonnych otaczających żołądek, a nawet tych bardziej odległych w obrębie tułowia. Zmianę nowotworową wycina się wraz z szerokim marginesem bezpieczeństwa (8 cm), co w praktyce oznacza zwykle całkowite usunięcie żołądka. Szansa na zachowanie części żołądka istnieje, o ile guz zlokalizowany jest w jego dolnej części. Umiejscowienie guza w górnej części żołądka lub jego duży rozmiar wiążą się z koniecznością wycięcia całego żołądka.

Rak żołądka a chemioterapia

Rak żołądka stosunkowo słabo odpowiada na chemioterapię i nie jest promienioczuły. Z tego powodu stosowanie chemioterapii skojarzonej z zabiegiem chirurgicznym może nie przynosić poprawy rokowania czy oczekiwanego czasu przeżycia. Mimo to podejmuje się wciąż próby terapii eksperymentalnych, z wykorzystaniem nowych rodzajów leków czy innego schematu ich przyjmowania, w nadziei na znalezienie metody dającej chorym większe szanse na przeżycie niż sam zabieg chirurgiczny. Najnowsze badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i w Europie Zachodniej wskazują, że stosowanie chemioterapii przy raku żoładka przed zabiegiem chirurgicznym i po nim oraz jedynie po zabiegu istotnie wydłuża średni czas przeżycia pacjentów.

Rozpoczęcie chemioterapii czy radioterapii w takich przypadkach raka żołądka zawsze rozważane jest indywidualnie, przy udziale pacjenta, któremu przedstawia się możliwe korzyści oraz ryzyka związane z działaniem ubocznym terapii. W takich przypadkach terapia ta nie doprowadzi do wyzdrowienia, ale może zmniejszyć rozmiar guza, poprawiając jakość życia i redukując ból. W niektórych przypadkach dochodzi do czasowej remisji raka żołądka, co może znacząco wydłużyć czas życia pacjenta. Prowadzi się również farmakologiczną terapię bólu oraz zapewnia wsparcie psychologiczne choremu i jego najbliższej rodzinie.

Resekcja żołądka w leczeniu raka

Brak żołądka po jego wycięciu przyczynia się do pogorszenia trawienia i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, co utrudnia stosowanie intensywnej chemioterapii czy radioterapii. Nie wszystkie pokarmy będą dobrze akceptowane bez wstępnego trawienia w żołądku. Jednocześnie niezwykle ważne jest dobre odżywienie chorego, zapewnienie odpowiedniej ilości białka, witamin, mikroelementów i kalorii, tak by miał siłę regenerować organizm i walczyć z rakiem żołądka.

Warto poradzić się dietetyka z doświadczeniem onkologicznym co do sposobu odżywiania w tej nowej sytuacji, zamiast konstruować dietę metodą prób i błędów. Bardzo ważna jest nie tylko lekkostrawna, bogata dieta, ale i przestrzeganie zasady spożywania dużej liczby niewielkich posiłków oraz częste picie małych dawek napojów. Nie należy również popijać podczas jedzenia, a raczej pić przed i po posiłkach. Ponadto w niektórych, cięższych przypadkach raka żołądka konieczne może się okazać dodatkowe odżywianie podawane bezpośrednio do żył (tzw. żywienie pozajelitowe). Każdorazowo należy powiadomić lekarza prowadzącego w razie gwałtownego spadku masy ciała czy innych poważnych problemów z trawieniem po zabiegu.

Ci, u których zmiany nowotworowe są zaawansowane, nie kwalifikują się oni do zabiegu chirurgicznego. Ewentualna operacja nie przynosi nadziei na wyzdrowienie, a towarzyszące jej osłabienie organizmu oraz pogorszenie trawienia związane z wycięciem żołądka przyczynią się do dalszego skrócenia oczekiwanego trwania życia i pogorszenia jego jakości. W tych przypadkach również chemioterapia ani radioterapia nie wydłużają znacząco średniego czasu przeżycia, a ich skutki uboczne mogą być bardziej dotkliwe niż oczekiwane korzyści.

W niektórych przypadkach raka żołądka może dojść do zablokowania przewodu pokarmowego przez duży guz żołądka, który nie kwalifikuje się do wycięcia, zamyka światło żołądka i nie pozwala treści pokarmowej przechodzić do jelit. W takim wypadku uzasadniona jest próba zmniejszenia masy guza przy użyciu radioterapii. Alternatywnie praktykuje się wycinanie części guza za pomocą wiązki laserowej umieszczonej w endoskopie pod kontrolą kamery lub zakłada się stent do żołądka, który rozszerza jego światło, umożliwiając przechodzenie pożywienia do jelit.

Rak żołądka jest trudny do leczenia, o ile nie zostanie rozpoznany we wczesnej fazie. Skuteczność leczenia sprowadza się do możliwości jego chirurgicznego usunięcia, zanim zdoła wytworzyć przerzuty. W przypadku wystąpienia przerzutów rokowanie jest bardzo złe.

Zapobieganiu rakowi żołądka sprzyja głównie zdrowe odżywianie się. Należy eliminować z diety produkty, które mogą przyczyniać się do powstawania raka żołądka, a zastępować je żywnością świeżą i naturalną, pozbawioną konserwantów. Ważne jest spożywanie żywności świeżej, niespleśniałej czy nadgniłej. Sprzyja temu powszechne stosowanie lodówek oraz mrożenie żywności. Uważa się również, że zastępowanie w diecie węglowodanów białkiem sprzyja zapobieganiu rakowi żołądka.

Zaleca się również niepopijanie podczas posiłków dużych objętości płynów, które rozcieńczają soki żołądkowe, mogąc przyczyniać się do powstawania w żołądku środowiska zbyt mało kwaśnego, co sprzyja rozwojowi stanów zapalnych błony śluzowej żołądka.

Do redukcji ryzyka zachorowania na raka żołądka przyczynia się również leczenie ewentualnych infekcji bakteriami Helicobacter pylorii. Uważa się, że wyleczenie tej infekcji za pomocą antybiotyków pozwala istotnie zmniejszyć ryzyko rozwoju zmian błony śluzowej żołądka, a pośrednio również raka żołądka.

Źródła

1. Strona Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii
2. Konturek S. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3188-5
3. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
4. Socha J. Gastroenterologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, ISBN 83-200-2281-9