Sepsa - rozpoznanie, ciężka sepsa, przyczyny i predyspozycje, leczenie

Wszystkie zakażenia i rany powodują, że do wnętrza organizmów dostają się mikroorganizmy. Zwykle jednak nasz system odpornościowy skutecznie i szybko radzi sobie z większością patogenów, przez co kończy się na podwyższonej temperaturze, bólu, ropieniu, obrzęku. Są to objawy toczącego się stanu zapalnego, który jest odpowiedzią układu immunologicznego na atak mikroorganizmów z zewnątrz.

Stan zapalny, o którym mowa, szybko radzi sobie z tymi zagrożeniami, choć są one nieprzyjemne i zwykle je tłumimy. Jest on dobrodziejstwem jednak nie w każdej sytuacji.

Posocznica, uogólniony zespół odczynu zapalnego, zespół układowej odpowiedzi zapalnej, zapalne zakażenie krwi i SIRS – to inne nazwy sepsy. Jest to rodzaj patologicznej, ciężko przebiegającej uogólnionej reakcji organizmu na zakażenie, które wiąże się z wysoką śmiertelnością.

Sepsa charakteryzuje się obecnością drobnoustrojów i ich toksycznych produktów we krwi. Do zakażenia sepsą może dochodzić u noworodków i niemowląt na oddziałach szpitalnych.

Z pojęciem sepsy wiąże się także wstrząs septyczny. Mówimy o nim, gdy mamy do czynienia z ciężką sepsą połączoną z niskim ciśnieniem, czyli spadkiem ciśnienia tętniczego. Natomiast z sepsą mamy do czynienia, gdy wystąpią przynajmniej dwa z czterech objawów uogólnionej reakcji zapalnej.

W mediach co jakiś czas pojawiają się elektryzujące doniesienia o przypadkach sepsy. Samo hasło "sepsa" powoduje u wielu ludzi lęk, szczególnie że stan ten dotyczy najczęściej osób ciężko chorych, które przebywają w sterylnych szpitalach, pośród personelu medycznego.

Sepsa nie jest chorobą, tym bardziej zakaźną. Jest to zespół objawów, które wynikają z gwałtownej reakcji organizmu za zakażenie, co w niektórych przypadkach może prowadzić do wstrząsu, niewydolności a nawet śmierci pacjenta.

O sepsie może świadczyć:

• ciepłota ciała powyżej 38ºC lub poniżej 36ºC,
• tachykardia - przyspieszona praca serca, >90/min,
• tachypnoe - przyspieszony oddech, > 30/min (lub konieczność zewnętrznego wspomagania oddechu np. poprzez respirator),
• liczba leukocytów (białych ciałek krwi) >12 000/µl lub
• gdy mamy zidentyfikowane ognisko zakażenia, czyli wykazana jest obecność drobnoustrojów chorobotwórczych w tkankach, płynach lub jamach ciała.

Dodatkowymi kryteriami rozpoznawania sepsy są:

• obecność neutrofilii (rodzaj białych krwinek, odpowiedzialnych za zwalczanie bakterii),
• dwukrotnie podwyższenie poziomu CRP – białka C-reaktywnego, biorącego udział w reakcjach zapalnych,
• dwukrotne podwyższenie poziomu prokalcytoniny, białka biorącego udział w reakcjach zapalnych,
• hiperglikemia (podwyższone stężenie glukozy we krwi) mimo niewystępowania cukrzycy, nagłe zmiany świadomości,
• tak zwany dodatni bilans płynowy, czyli zatrzymywanie płynów w organizmie, prowadzące do obrzęków.

W przypadku ciężkiej sepsy przyczyny obejmują ciężką infekcję i stan zapalny. Ciężka sepsa charakteryzuje się dodatkowo nakładaniem i wzajemnym wzmacnianiem tych dwóch stanów. To sprawia, że ciężka sepsa wyjątkowo szybko i mocno atakuje i w końcu przełamuje opór układu odpornościowego. W dalszej kolejności ciężka sepsa daje objawy w postaci rozszerzonych naczyń krwionośnych, co w efekcie powoduje spadek ciśnienia.

Warto podkreślić, że w przypadku ciężkiej sepsy objaw ten jest bardzo charakterystyczny. Ciężka sepsa sprawia, że ciśnienie pozostaje niskie, choć łożysko naczyniowe jest odpowiednio wypełnione krwią. Aby w tym stanie utrzymać ciśnienie na odpowiednim poziomie, konieczne jest podawanie odpowiednich leków.

Od stycznia 2016 roku w Polsce i Europie dostępna jest nowa technologia diagnostyczna, która umożliwia szybkie czułego markera sepsy - prokalcytoniny. Wcześniej tego typu badania były możliwe do przeprowadzenia tylko w dobrze wyposażonych laboratoriach szpitalnych.

Badanie takie jest wykonywane przy udziale nowoczesnego, zminiaturyzowanego urządzenia diagnostycznego Lagdeo IB-10, które umożliwia badanie stężenia tej substancji bezpośrednio w gabinetach lekarskich, szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), przychodni, izbie przyjęć nawet najmniejszego szpitala czy w karetce pogotowia. Wynik jest dostępny w ciągu około dwudziestu minut od pobrania krwi. Jest to sprawdzony i potwierdzony badaniami klinicznymi test.

Ryzyko wystąpienia sepsy występuje u osób szczególnie do tego predysponowanych. Wśród przyczyn sepsy należy wymienić ogólnie słaby stan zdrowia osób, ze współistniejącymi chorobami takimi jak przewlekłe choroby płuc czy neutropenie (najczęstsza, u osób leczonych chemioterapią).

Osobami szczególnie narażonymi na wystąpienie sepsy, są też pacjenci poddani immunosupresji (czyli celowemu obniżeniu odporności, np. w związku z przeszczepami oraz osoby starsze, niedożywione i wyniszczone.

Zobacz odpowiedzi na pytania osób, które miały do czynienia z tym problemem:

• Jaki jest powód spadku potasu po sepsie? - odpowiada lek. Tomasz Budlewski
• Czy osłabienie i bóle mięśni mogą oznaczać sepsę? - odpowiada lek. Łukasz Wroński
• Co oznacza wzrost CRP przy sepsie? - odpowiada lek. Tomasz Stawski

Wszystkie odpowiedzi lekarzy

Ryzyko sepsy rośnie także w związku z rodzajem stosowanej diagnostyki i leczenia inwazyjnego, czyli stwarzającego możliwość wprowadzenia drobnoustroju do organizmu. Wszystkie wymienione przyczyny sepsy sprawiają, że największy odsetek występowania sepsy istnieje na oddziałach intensywnej opieki medycznej - ok. 5 - 10 proc. Sepsa występuje zarówno w warunkach szpitalnych, jak i poza szpitalnych.

Do najczęstszych patogenów będących przyczyną sepsy zaliczamy:

• bakterie: Staphylococcus, Streptococcus, Entrobacterie (E.coli, Klebssiella, Proteus) czy beztlenowce, jak Pseudomonas,
• grzyby: Candida sp.,
• wirusy (denga).

Sepsa meningokokowa u dzieci

Dla dzieci i młodzieży szczególnie niebezpieczne są zakażenia wywołane przez bakterie z gatunku Neisseria meningitidis (meningokoki). Przebiegają one bowiem jako ropne zapalenie opon mózgowych lub zakażenie krwi (posocznica, sepsa).

Sepsa meningokokowa u dzieci może mieć gwałtowny przebieg. Zupełnie zdrowe dziecko z powodu infekcji menigokokowej w ciągu zaledwie kilku godzin może trafić na oddział intensywnej terapii. Na zachorowanie na tego rodzaju sepsę szczególnie narażone są dzieci do piątego roku życia oraz młodzież w wieku 14-19 lat. Z zakażeniami tymi trudno jest walczyć, ponieważ meningokoki rozprzestrzeniają się drogą kropelkową.

Na początku sepsa daje objawy grypopodobne, których nasilenie pozornie zmniejsza się po 4-6 godzinach. Jednak, kiedy niemowlę lub małe dziecko wykazuje niepokój ruchowy, nie ma \apetytu, ma ból głowy i kończyn połączony z wymiotami, podejrzenie sepsy jest całkowicie uzasadnione.

Typowym objawem sepsy jest sztywność karku. Najbardziej charakterystyczny objaw wstrząsu septycznego, czyli drobne wybroczyny, pojawia się, niestety, w zaawansowanym stadium choroby. Nie należy czekać, aż ujawni się on na skórze lub błonach śluzowych, lecz od razu podjąć leczenie.

Rokowanie w sepsie zależy od szybkiego postawienia diagnozy i bezzwłocznego rozpoczęcia leczenia w wyspecjalizowanym ośrodku wysokimi dawkami antybiotyków podawanych pozajelitowo. Obecnie duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem aktywowanego białka C. Profilaktyka sepsy właściwie sprowadza się do zapobiegania zakażeniom szpitalnym.

Sepsa nie jest wyłącznie zwykłym zakażeniem układowym organizmu, lecz zjawiskiem powodującym zakłócenia większości procesów organizmu. W wyniku objawów sepsy u dzieci dochodzi do wydzielania całego szeregu mediatorów procesów zapalnych tzw."burzy cytokinowej”. Rozwijająca się odpowiedź zapalna zwrotnie prowadzi do uruchomienia mechanizmów ją blokujących. W konsekwencji wyróżnia się okres nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego oraz jej niedoboru.

Podczas sepsy dochodzi także do zmian w śródbłonku naczyniowym - jego uszkodzenia, prowadzących, między innymi do wykrzepiania krwi w naczyniach. Jest to tak zwany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego - DIC, który z kolei, w wyniku tworzenia mikrozatorów i niedokrwienia narządów prowadzi do ich niewydolności. Niewydolność narządów prowadzi do szeregu zaburzeń metabolicznych (np. niewydolność wątroby) czy równowagi kwasowo - zasadowej (niewydolność nerek).

W wyniku wzrostu przepuszczalności naczyń krwionośnych (pod wpływem mediatorów zapalnych), a także zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego dochodzi także do niewydolności krążenia, które również jest przyczyną niewydolności innych narządów wewnętrznych. Powyższe przykładowe patologiczne zmiany zachodzące w organizmie podczas sepsy nakreślają wielokierunkowość choroby oraz wzajemne potęgowanie się jej poszczególnych elementów.

• Objawy sepsy – przyczyny, diagnoza, leczenie
• Posocznica - charakterystyka, rozwój, rozprzestrzenianie, szczepionki
• Nicienie lekiem na sepsę
• Jakie są objawy sepsy?
• Meningokoki - charakterystyka, zakażenie, szczepienie

Leczenie sepsy wymaga dwukierunkowego działania. Pierwszym zadaniem, jakie stawiane jest przed lekarzem w przypadku pacjenta z sepsą, jest identyfikacja patogenu i wdrożenie leczenia przeciwko niemu. Jest to, tak zwane leczenie przyczynowe sepsy. Z reguły polega ono na stosowaniu antybiotyków, początkowo dobranych empirycznie o szerokim spektrum działania, a po identyfikacji wroga celowanych. Nie mniej ważna i często decydująca o przeżyciu pacjenta z sepsą jest druga ścieżka leczenia, czyli działanie objawowe. Ma ono na celu wyrównywanie zakłóconych funkcji życiowych.

Leczenie sepsy polega m.in. na:

• przetaczaniu płynów infuzyjnych dożylnie, w celu wyrównywania niedociśnienia i zaburzeń ukrwienia,
• wyrównywaniu równowagi kwasowo - zasadowej m.in.: poprzez stosowanie dwuwęglanów,
• prowadzeniu dializ w przypadku niewydolności nerek,
• stosowaniu glikokortykosteroidów w celu opanowywania reakcji zapalnych,
• przetaczaniu płytek krwi w przypadku krwawień,
• podawaniu insuliny w przypadku zaburzeń gospodarki węglowodanowej,
• wspomaganiu oddechu w przypadku niewydolności oddechowej.

Współczesna medycyna daje nam bardzo wiele narzędzi do walki z sepsą. Pomimo to wciąż w wielu przypadkach jest ona bezradna w jej obliczu - śmiertelność w ciężkiej sepsie szacuje się na 28-60%!

Sepsa jest znana od wieków, pisał o niej nawet Hipokrates. W dawnych czasach jej wystąpienie, kiedy nie znane były antybiotyki i środki antyseptyczne, było jak najbardziej uzasadnione. Jednak, mimo dzisiejszej wiedzy i postępu w medycynie, w dalszym ciągu sepsa jest groźna i w ciągu kilku godzin może pozbawić chorego nawet życia.

Po odkryciu antybiotyków, zaczęto je stosować nagminnie i często bez żadnego uzasadnienia, co spowodowało powstanie mikroorganizmów opornych na wiele z nich. Skutkuje to tym, że wiele patogenów, z którymi mamy do czynienia, nie da się wyleczyć i jest realnym zagrożeniem, szczególnie dla osób z obniżoną odpornością (m.in. noworodki, wcześniaki, osoby w podeszłym wieku, pacjenci leczenie chemio- i radioterapią, osoby po oparzeniach znacznej części ciała). U tych chorych występuje mocno zwiększone ryzyko zakażenia ogólnoustrojowego i w konsekwencji sepsy.

Postęp technologiczny pozwala na coraz dokładniejsze ingerencje w ludzkie ciało, co przyczynia się do wydłużania życia u chorych, u których do niedawna rokowania były bardzo złe. Mimo to, przedłużające się pobyty w szpitalu oraz inwazyjne procedury medyczne przynoszą zwiększone ryzyko zakażeń, w tym właśnie sepsy.

Aby nie dopuścić do zakażenia, powinniśmy:

• stosować podstawowe zasady higieny,
• w przypadkach obniżonej odporności unikać kontaktu z chorymi,
• dokładnie dezynfekować rany,
• stosować się do zaleceń lekarskich w przypadku infekcji.

W niektórych przypadkach konieczna może okazać się zapobiegawcza antybiotykoterapia, m.in. przed operacją lub porodem (np. jeśli u kobiety w ciąży stwierdzono kolonizację paciorkowcem.

Nie istnieje szczepionka przeciw sepsie, jest jednak możliwość zaszczepienia się na patogeny, które mogą sepsę wywołać.

SIRS jest poważnym problemem medycznym. W samej tylko UE rocznie z jej powodu umiera 146 tysięcy chorych. W Wielkiej Brytanii śmiertelność z jej powodu wynosi od 30 do 50 na 100 000 zachorowań w ciągu roku, co plasuje ją w czołówce najczęstszych przyczyn zgonów.

W leczeniu sepsy najważniejsza jest skuteczna diagnostyka czynników infekcyjnych, które ja wywołują. Decyduje ona o skuteczności terapii i czasie hospitalizacji chorego.

Na chwilę obecną nie ma możliwości wyeliminowania posocznicy, lecz możemy zmniejszyć częstotliwość jej występowania poprzez:

• wprowadzenie racjonalnej polityki antybiotykoterapii,
• dokładne badania laboratoryjne w celu dobrania właściwego lekarstwa,
• przestrzeganie procedur medycznych,
• restrykcyjnej kontroli zakażeń szpitalnych.

Działania te mogą zmniejszyć liczbę nowych zakażeń oraz zwiększyć szanse na szybkie i skuteczne leczenie chorych.

Źródła

1. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
2. Boroń-Kaczmarska A. Choroby zakaźne w zarysie, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2004, ISBN 83-89318-35-0
3. Cianciara J., Juszczyk J., Choroby zakaźne i pasożytnicze, Czelej, Lublin 2007, ISBN 978-83-60608-34-0
4. Kokot F. (red.), Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3368-3