Neutropenia: objawy, przyczyny, stopnie i leczenie

Neutropenia definiowana jest jako obniżenie liczby neutrofilów (neutrocytów) poniżej granicy normy. Niewielka neutropenia jest stosunkowo częstym odchyleniem, stwierdzanym w badaniu morfologii krwi. W wielu przypadkach jest tylko przejściowym zaburzeniem, które nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Zdarza się jednak, że neutropenia jest objawem świadczącym o poważnych chorobach.

Można wyróżnić dwa rodzaje neutropenii – wrodzoną i nabytą. Pierwsza z nich zazwyczaj ujawnia się już u noworodków i niemowląt. To grupa rzadkich pierwotnych niedoborów odporności, których cechą wspólną jest obniżona liczba neutrofilów.

Neutropenia nabyta występuje dużo częściej. W tym przypadku obniżenie we krwi neutrofili jest skutkiem różnego rodzaju patologii związanych z zaburzeniami produkcji granulocytów obojętnochłonnych.

Czym są neutrofile?

Co to są neutrocyty? Neutrocyty, czyli neutrofile, to granulocyty obojętnochłonne, które są rodzajem leukocytów (białych krwinek). Leukocyty chronią nasz organizm przed czynnikami infekcyjnymi (mikroorganizmami) i substancjami obcymi. Wytwarzane są w szpiku kostnym. Powstają z komórek prekursorowych (komórek macierzystych), które dzieląc się i dojrzewając, przekształcają się ostatecznie w jeden z pięciu głównych typów białych krwinek:

• Neutrofile – są one najliczniejszymi komórkami układu odpornościowego, stanowią bowiem ok. 60-70 proc. wszystkich białych ciałek krwi.
• Limfocyty – to drugi co do liczebności rodzaj leukocytów. Czasem, z uwagi na podobną budowę, NRBC błędnie klasyfikuje się jako limfocyty.
• Monocyty – oznaczane jako MONO, są największymi komórkami krwi.
• Eozynofile – inaczej eozynocyty to granulocyty kwasochłonne.
• Bazofile – oznaczane jako BASO, czyli granulocyty zasadochłonne.

Zwykle niskie białe krwinki wymagają konsultacji ze specjalistą. Niski poziom białych krwinek jest bowiem patologicznym stanem, określanym mianem leukopenii.

Neutrofile, w badaniach krwi oznaczane skrótem NEU lub NEUT, reprezentują główny system wrodzonej, nieswoistej (w przeciwieństwie do limfocytów, które odpowiadają na swoisty, konkretny czynnik zakaźny) obrony komórkowej organizmu przeciw bakteriom i grzybom.

Uczestniczą również w procesie gojenia się ran i pochłaniania ciał obcych. Ich cechą charakterystyczną jest obecność w ich wnętrzu podzielonego jądra komórkowego. Na tej podstawie wyróżnia się neutrofile segmentowane oraz neutrofile pałeczkowate.

Neutropenią nazywamy obniżenie poziomu neutrofilów we krwi poniżej normy. Wyróżniamy jej trzy stopnie:

• lekki (neutropenia łagodna) – poziom neutrofilów we krwi mieści się w granicach 1000-1500/μl,
• średni (neutropenia umiarkowana) – 500-1000/μl,
• ciężki (neutropenia ciężka) – gdy poziom ten spada poniżej 500/μl.

Kiedy ilość neutrofili spada poniżej 1500/μl (lekka neutropenia) wzrasta ryzyko infekcji bakteryjnych i grzybiczych, a kiedy spada poniżej 500/μl (ciężka neutropenia) ryzyko to jest bardzo wysokie. Zmniejszenie liczby neutrocytów poniżej 500/µl określane jest terminem agranulocytoza.

Bez podstawowej bariery ochronnej jaką tworzą w naszym organizmie neutrocyty, każda nawet potencjalnie niegroźna infekcja, może okazać się śmiertelną.

Nie istnieją specyficzne objawy mogące wskazywać na neutropenię, która może pozostać niewykryta do czasu pojawienia się pierwszej infekcji. Ponadto w przypadku infekcji bakteryjnej typowe dla niej objawy procesu zapalnego czy wytworzenie ropy mogą w ogóle nie wystąpić.

Dlatego też niezwykle istotne jest zwiększenie czujności w odbieraniu sygnałów ze swojego ciała. Alarmujące mogą być częste infekcje, zakażenia układu moczowego, czy przypominające afty, owrzodzenia jamy ustnej.

Neutropenia (np. zespół Kostmann) może być wrodzona. Jednak jej wrodzony charakter występuje bardzo rzadko. Zwykle rozpoznaje się neutropenię nabytą. Jej lekka postać wynika najczęściej z przejściowego zahamowania czynności szpiku, do którego dochodzi w przebiegu zakażeń wirusowych.

Inne przyczyny neutropenii:

• infekcje bakteryjne,
• chemioterapia,
• choroby szpiku kostnego, anemia aplastyczna, nowotwory szpiku,
• choroby autoimmunologiczne,
• zatrucia różnymi substancjami (np. metalami ciężkimi),
• przewlekłe stosowanie niektórych leków,
• niedobory żywieniowe, w tym niedobór kwasu foliowego, witaminy B12, miedzi.

Jedna z najczęstszych przyczyn zaniżonych neutrofilów to przewlekłe stosowanie niektórych leków. Leki mogą wywołać neutropenię poprzez obniżenie syntezy neutrocytów w szpiku (efekt neutropeniczny zależny jest od dawki – im większa, tym cięższa neutropenia, która może trwać od kilku dni nawet do kilku lat).

Oprócz tego leki mogą powodować degradację neutrocytów we krwi na drodze procesów immunologicznych (nieprawidłowych reakcji układu odpornościowego; neutropenia utrzymuje się zazwyczaj jeszcze przez tydzień od zaprzestania stosowania leku) – reakcjom tym mogą towarzyszyć zapalenie wątroby, nerek, płuc oraz anemia.

Lekami, których efektem ubocznym może być obniżony odsetek neutrofili, są głównie:

• stosowane w chemioterapii przeciwnowotworowej (poprzez hamujący wpływ na szpik kostny),
• antybiotyki (a wśród nich penicyliny, sulfonamidy, chloramfenikol),
• leki przeciwpadaczkowe (m.in. fenytoina czy fenobarbital),
• tyreostatyki (stosowane w nadczynności tarczycy – np. propylotiouracyl),
• sole złota (używane w chorobach reumatycznych),
• pochodne fenotiazyny (np. chlorpromazyna),
• inne, które w podatnym organizmie mogą obniżyć poziom neutrofili.

Niestety nie można przewidzieć czy i jak ciężką neutropenię wywoła w każdym z nas poszczególny lek.

Jakie badania należy wykonać, by określić NEUT? Morfologia krwi z rozmazem pozwala zdiagnozować neutropenię. Badanie krwi (NEUT) musi być zwykle wykonywane kilkukrotnie. U niektórych pacjentów z podejrzeniem neutropenii cyklicznej (charakteryzującej się w przybliżeniu 21-dniowym cyklem i trwającej zwykle 3-6 dni) konieczne może być powtarzanie badania krwi do trzech razy w tygodniu przez ok. miesiąc.

Oprócz morfologii (neutrocyty we krwi) istotną kwestią jest także odkrycie przyczyny neutropenii. Ma to bowiem kluczowe znaczenie dla wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego.

W celu określenia przyczyny, lekarz może zdecydować o wykonaniu badań obrazowych, podstawowych parametrów funkcji wątroby i nerek, testu w kierunku zakażenia wirusem HIV, czy też biopsji szpiku.

Jak interpretować wyniki morfologii? Neutrofile mogą mieć różne normy w zależności od wieku. U osób dorosłych i dzieci powyżej 8. roku życia norma mieści się zwykle w przedziale 1800–8000/µl. Oczywiście wyniki krwi NEUT zawsze powinien interpretować lekarz.

Czasem norma neutrocytów we krwi oznaczana jest procentowo. Wówczas wartość procentowa neutrofilów powinna stanowić ok. 60-70 proc. wszystkich leukocytów.

Niska ilość neutrofilów to neutropenia, z kolei neutrofile powyżej normy (NEUT podwyższone) to neutrofilia. Za dużo neutrocytów we krwi najczęściej wskazuje na ostre zakażenia bakteryjne. W przypadku znacznie podwyższonych neutrocytów także konieczna jest pogłębiona diagnostyka.

Co to jest neutropenia u dzieci? Neutropenia u najmłodszych, podobnie jak u dorosłych objawia się poprzez zmniejszenie ilości granulocytów obojętnochłonnych. Może ona dotyczyć zarówno starszych dzieci, jak i niemowląt. Neutropenię zwykle rozpoznaje się, gdy liczba granulocytów wynosi:

• u noworodków (24 h) < 6000/µl,
• dzieci do 1. roku życia < 1000/µl,
• od 1-8 rok życia < 1500 µl.

Jak widać, norma neutrofilów u dzieci wygląda nieco inaczej niż u dorosłych. Neutrocyty u niemowlaka oznaczane są z próbki krwi pobranej przez nakłucie palca. Z kolei u większych dzieci pobierana jest próbka z krwi żylnej.

Obniżone NEUT u dziecka może wskazywać na neutropenię wrodzoną i nabytą, przy czym wrodzona występuje dość rzadko. Zwykle stanami w przebiegu, których dochodzi do obniżenia neutrofilów u dziecka są zakażenia wirusowe. Neutrofile poniżej normy u dziecka wynikać mogą też z neutropenii towarzyszącej farmakoterapii, neutropenii immunologicznej, czy z innych przyczyn.

Jak objawiają się obniżone neutrocyty u dziecka? W tym przypadku neutropenia może objawiać się przewlekłymi, nawracającymi zakażeniami. Często zakażenia manifestują się w okolicy odbytu oraz poprzez tworzenie ropni w dole kulszowo-odbytniczym. Neutrocyty poniżej normy u dziecka uniemożliwiają prawidłową walkę organizmu z bakteriami, w konsekwencji czego odporność dziecka spada.

Wyniki NEUT u dziecka zawsze interpretuje lekarz. Nieprawidłowe są bowiem nie tylko obniżone, ale także neutrocyty powyżej normy. U dziecka podwyższone NEUT najczęściej towarzyszą zakażeniom bakteryjnym, ale mogą mieć także wiele innych przyczyn. Dlatego też podwyższone neutrofile u dziecka wymagają zwykle pogłębionej diagnostyki.

Nie każda neutropenia będzie wymagała leczenia. Postępowanie terapeutyczne zależne jest w głównej mierze od ilości neutrofilów we krwi. Badanie neutrocytów pozwala określić stopień zaawansowania neutropenii. Ważne jest także rozpoznanie czynnika odpowiadającego za neutropenię.

W przypadku, gdy za neutropenię odpowiadają leki, konieczne może być zaprzestanie ich stosowania (po konsultacji lekarskiej). Jeżeli odpowiadają za nią choroby szpiku, konieczne jest wdrożenie odpowiedniego postępowania.

W niektórych przypadkach lekarz może też zdecydować o stosowaniu specjalnych preparatów stymulujących produkcję neutrofilów w szpiku kostnym. W przypadku ciężkiej neutropenii wskazana jest hospitalizacja chorego.

Istotną kwestię odgrywa także odpowiednia higiena i unikanie kontaktu z drobnoustrojami. Ważna jest szczególna dbałość o higienę jamy ustnej oraz odpowiednia dieta. Jadłospis powinien obejmować produkty bogate w witaminę B12 i kwas foliowy.

W przypadku, gdy u pacjentów z niskim poziomem neutrofilów dojdzie do rozwoju infekcji, ważne jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia. Zwykle stosuje się wówczas antybiotykoterapię oraz leczenie preparatami przeciwgrzybiczymi.

Co robić, by zmniejszyć ryzyko infekcji w przypadku potwierdzonej neutropenii? Odpowiedź wydaje się być oczywista, choć poniższe czynności w pełnym rutyny i codziennych zajęć życiu zdarzają się być często lekceważone, prowadząc do niebezpiecznych konsekwencji.

Na pierwszym miejscu wymienić należy przestrzeganie podstawowych zasad higieny, a więc:

• częste mycie rąk (zarówno przez osoby z neutropenią jak i te z najbliższego otoczenia),
• unikanie kontaktu z osobami chorymi, a w przypadku zachorowania osób, z którymi mieszkamy, ograniczenie z nimi kontaktu i skonsultowanie się ze swoim lekarzem,
• rezygnację z zabiegów stomatologicznych w okresie trwania neutropenii.

Ponadto przy wystąpieniu neutropenii, której prawdopodobną przyczyną są stosowane leki konieczna jest pełna współpraca pacjenta z lekarzem i dokładny nadzór tego ostatniego nad przyjmowanymi przez chorego lekami. Należy też przerwać stosowanie wszelkich farmaceutyków, które nie są niezbędne dla życia.