Szycie ran - przebieg szycia ran, usuwanie szwów, powikłania

Rana w zależności od mechanizmu jej powstania wymaga odpowiedniego zaopatrzenia. Pierwszym krokiem powinno być zatamowanie krwawienia, najczęściej poprzez sterylny gazik oraz silny ucisk na ranę. Ponadto każdą ranę należy przed zaopatrzeniem chirurgicznym zdezynfekować oraz oczyścić z ciał obcych, tak aby nie doszło do zakażenia. Czasami konieczne jest również szycie rany, czyli założenie szwów. Założenie szwów umożliwia szybsze gojenie się rany oraz skutkuje lepszym efektem kosmetycznym.

Rany, w zależności od cech, można podzielić na kilka rodzajów. Podstawowy podział zawiera rany proste - wówczas uszkodzone są tylko powłoki, oraz rany złożone - są to rany głębsze, w wyniku których dochodzi do uszkodzenia nerwów, mięśni, narządów wewnętrznych, ścięgien lub naczyń.

W zależności od skażenia patogenami wyróżniamy:

• rany czyste - są to rany powstałe w czasie operacji;
• rany skażone - to rany pourazowe oraz powstałe w trakcie operacji przewodu pokarmowego;
• rany zakażone - to sytuacja, kiedy już w czasie rozpoczęcia leczenia rana wykazuje cechy zapalenia.

W zależności od głębokości rany dzielimy na:

• powierzchowne - są to rany nieprzekraczające warstwy podskórnej;
• głębokie - są to rany przekraczające warstwę podskórną;
• drążące - są to rany drążące głęboko do narządów wewnętrznych i jam ciała.

W zależności od mechanizmu powstawania rany i uszkodzenia tkanek wyróżniamy:

• rany cięte - najczęściej powstają w wyniku działania ostrego przedmiotu – noża, ostrza – wtedy rana ma równe brzegi, obficie krwawi, jednak goi się dobrze; jeżeli nie dojdzie do zakażenia, to powierzchowna rana cięta jest typem rany, który goi się najlepiej, co wynika z braku uszkodzenia tkanek sąsiadujących z raną;
• rany kłute - składają się z otworu wkłucia, kanału i otworu wykłucia;
• rany postrzałowe - zadane pociskiem z broni palnej, odłamkiem bomby lub miny; mają otwór wlotowy, kanał i otwór wylotowy; rana wlotowa jest mała, zabrudzona, z rąbkiem otarcia naskórka, rana wylotowa jest duża i poszarpana;
• rany tłuczone - powstają w wyniku działania tępego przedmiotu; oprócz przerwania ciągłości skóry dochodzi do zmiażdżenia tkanek przyległych do rany, co może grozić komplikacjami; okolica jest obrzęknięta, krwawienie jest mniejsze niż w ranach ciętych; zmiażdżone tkanki ulegają martwicy, martwe tkanki muszą zostać wchłonięte i wypełnione tkanką bliznowatą; proces gojenia takiej rany jest długi i zagrożony infekcją;
• rany szarpane - zadane narzędziem tnącym o nierównych krawędziach, stycznie do powierzchni ciała; brzegi są nierówne i poszarpane;
• rany kąsane - goją się bardzo źle ze względu na zakażenie;
• rany rąbane - zadane ciężkim narzędziem tnącym, np. siekierą; dochodzi do uszkodzenia struktur wewnętrznych;
• rany termiczne - powstają w wyniku[oparzenia, np. wrzątkiem, ogniem, lub odmrożenia;
• rany chemiczne – powstałe w wyniku oparzenia kwasami i zasadami.

Skóra składa się z wielu warstw i każda z tych warstw ma kolejne, które pomagają wypełniać skórze jej funkcje. Skóra stanowi barierę dla świata zewnętrznego, chroni przed zakażeniami, zagrożeniami środowiska naturalnego, środkami chemicznymi i temperaturą. Zawiera melanocyty, które mogą przyciemniać skórę przy jednoczesnym zachowaniu ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym. Skóra odgrywa również ważną rolę w regulacji temperatury.

Zobacz odpowiedzi na pytania osób, które miały do czynienia z tym problemem:

• O czym świadczy twardy guz pod skórą w miejscu szycia? - odpowiada dr n. med. Daniel Maliszewski
• Czy szwy po szyciu palca mogą się wrosnąć? - odpowiada lek. Zbigniew Ludewicz
• Jak zwalczyć ból po zszywaniu ran? - odpowiada dr n. med. Marek Rawski

Wszystkie odpowiedzi lekarzy

Prawdopodobnie większość [ran mogłaby zagoić się]sama, jednak lepsze efekty da złączenie brzegów rany. Proces gojenia rany rozpoczyna się bezpośrednio po powstaniu rany. Poprzez szereg zachodzących procesów z użyciem między innymi płytek krwi, enzymów, fibroblastów i makrofagow powstaje kolejno czop płytkowy, skrzep, następnie ma miejsce oczyszczanie rany i tworzenie blizny. Martwica, niedotlenienie tkanek lub infekcja komplikują procesy gojenia. Wszystkie rany szarpane zostawiają blizny, jednak dobre ich zszycie zminimalizuje bliznę. Jeśli rana jest głęboka, trzeba zszyć wszystkie warstwy skóry. Jeśli zszyłoby się tylko górną warstwę skóry, w wolnej przestrzeni mógłby gromadzić się płyn i powodować infekcje.

Rany goją się za pomocą trzech mechanizmów. Rana może goić się przez rychłozrost (łac. per primam intentionem) – brzegi rany sklejają się, odtwarza się ciągłość skóry, powstaje linijna blizna. Jest to najbardziej korzystny sposób gojenia ran. Goją się w ten sposób rany czyste i prawidłowo zszyte.

Gojenie przez ziarninowanie (łac. per secundam intentionem) jest dłuższym procesem i ma miejsce wtedy, gdy z różnych powodów (brak zaopatrzenia rany, ubytek naskórka, zakażenie) nie doszło do pierwotnego zamknięcia rany. W dnie rany powstaje ziarnina z wrastających naczyń krwionośnych. Ziarnina jest podłożem do regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka, który narasta z brzegów rany na ziarninę. Takie gojenie rany wymaga starannej pielęgnacji i częstych zmian opatrunków. Blizna pozostała po wygojeniu się rany przez ziarninowanie jest duża i widoczna. Niekiedy pojawiają się zmiany w zabarwieniu skóry. Goją się w ten sposób rany zanieczyszczone i niezszyte. Trzecim rodzajem jest gojenie pod strupem - w taki sposób goją się oparzenia i otarcia naskórka.

Blizna różni się znacząco od skóry zdrowej:

• wygładzeniem naskórka,
• brakiem poletkowania,
• brakiem włosów i gruczołów łojowych,
• brakiem włókien elastycznych, przez co jest mało odporna na rozciąganie.

Wśród powikłań mogących rozwijać się w wyniku zranienia są krwawienia, krwiaki, ropnie oraz rozwój bliznowca i rozejście się rany.

Często uszkodzeniom skóry i naskórka towarzyszą uszkodzenia tkanek głębiej położonych: powięzi, mięśni, naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, kości, stawów, czy też uszkodzenie przydatków skóry takich jak paznokcie. Obecność dodatkowych uszkodzeń ma istotne znaczenie dla procesu gojenia rany.

• Szycie dziąseł
• Odkażanie ran
• Gojenie ran w cukrzycy
• Zakażenie skóry i ran - objawy, rodzaje
• Krwotok - rodzaje ran, pierwsza pomoc, tamowanie krwotoków

Zakładanie szwów chirurgicznych to zabieg polegający na zbliżaniu do siebie brzegów przeciętych tkanek w celu ułatwienia szybszego gojenia i ponownego zespolenia ich w jednolitą strukturę.

Szyjąc głęboko przecięte tkanki, należy pamiętać, żeby zszywać ze sobą odpowiednie warstwy, jak na przykład: tkankę podskórną z tkanką podskórną, powięź z powięzią i skórę ze skórą.

Ilość krwi płynąca z rany zależy od miejsca urazu. Rany na głowie i twarzy mogą silnie krwawić, podczas gdy te na plecach raczej są związane z mniejszym upływem krwi. Krwawienie można zatrzymać, uciskając dane miejsce lub poprzez podniesienie zranionej części ciała.

Po zgłoszeniu się z raną do lekarza, pyta on, w jaki sposób doszło do powstania rany, kiedy i czy rana była przemywana, co się stało, czy rana powstała w wyniku upadku, czy urazu, gdzie doszło do jej powstania. Lekarz zapyta o choroby współistniejące oraz uczulenia. Wszystkie te informacje mają pomóc lekarzowi podjąć decyzję o jak najlepszym sposobie gojenia rany. Badanie lekarskie jest niezbędne do upewnienia się, że struktury pod powierzchnią skóry są nienaruszone. Lekarz może zlecić także wykonanie prześwietlenia w poszukiwaniu ciał obcych.

Pierwszym postępowaniem w wypadku zranienia jest przemycie rany roztworem 0,9-procentowej soli fizjologicznej. Następnie należy zatamować krwawienie, uciskając ręką na jałowy opatrunek przykrywający ranę lub zakładając opatrunek uciskowy. Jeśli uszkodzona jest tętnica w kończynie, należy dosercowo od rany założyć na nią mankiet do mierzenia ciśnienia. Przed zamknięciem rany najpierw bada się ją i oczyszcza. Jest to konieczny element w każdym przerwaniu tkanek. Badanie wykonywane jest w poszukiwaniu zanieczyszczeń i odłamków oraz w celu upewnienia się, czy elementy anatomiczne nie zostały uszkodzone. Na przykład w przypadku urazu dłoni lub palca lekarz sprawdzi, czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien. Jeśli skóra jest uszkodzona, mogą przez nią przeniknąć zarazki, które mogą wywołać infekcję. Dlatego też przed zamknięciem rany musi być ona oczyszczona. W przypadku ran szarpanych można już w domu udzielić [pierwszej pomocy](/ https://portal.abczdrowie.pl/poradnik-pierwszej-pomocy) – przemyć ranę wodą, a jeszcze lepiej wodą z mydłem, i lekko zabandażować.

Szycie ran jest zabiegiem, konieczne jest użycie jałowych narzędzi. Zwykle do szycia ran używa się: imadła, pęsety chirurgicznej z ząbkami, pesery, nożyczek, skalpela z ząbkami, kleszczyków hemostatycznych. Następnie lekarz zakłada szwy, zszywki lub w inny sposób zajmuje się raną.

Obecnie materiały używane do szycia ran ze względu na reakcje z tkankami otaczającymi dzielimy na dwa rodzaje:

• Nici wchłaniane - używane główne do szycia głębiej położonych tkanek; nie wymagają ściągnięcia;
• Nici niewchłaniane - używane głównie do szycia skóry; konieczne jest ich ściągnięcie.

Niekiedy do szycia twardych tkanek, takich jak mostek lub powłoki jamy brzusznej, stosuje się szwy z drutu stalowego – będą one widoczne na przykład na zdjęciu radiologicznym. Nici używane do szycia ran mają różną grubość, zbudowane są również z różnych materiałów. Im cieńsze są nici, tym więcej szwów trzeba założyć, by utrzymać brzegi rany razem. Czasami lekarz musi użyć mikroskopu, by nałożyć szwy.

Obecnie coraz częściej stosuje się staplery, czyli aparaty do zszywania mechanicznego. Ich działanie polega na uchwyceniu dwóch warstw zbliżonych tkanek i zespoleniu za pomocą specjalnych zszywek. Czasami rana jest na tyle mała, że stosuje się specjalne plastry zbliżające brzegi rany.

Igły ze względu na kształt przekroju ostrza dzielą się na dwa rodzaje:

• okrągłe - wykorzystywane są do szycia kruchych tkanek, jak wątroba, żołądek;
• trójkątne - wykorzystywane są do szycia skóry i ścięgien.

Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje szwów:

• węzełkowe (pojedyncze);
• ciągłe.

Szwy węzełkowe wykonuje się przez wkłucie igły po obu brzegach rany, w drugim etapie wykonywany jest węzeł. Jest to najbardziej odpowiednia metoda do szycia ran urazowych, ponieważ węzły ciągłe są zbyt szczelne. Szycie ciągłe polega na kolejnym przeciąganiu nici przez całą długość rany, a na końcu wykonuje się węzełek. Przed założeniem szwów podaje się znieczulenie, zwykle w okolicy rany wstrzykiwany jest miejscowo znieczulający preparat.

Ze względu na to, że rany pourazowe są z reguły zainfekowane, lekarz musi zapewnić odpływ zakażonej wydzieliny, dlatego ran nie szyje się zbyt szczelnie. W niektórych przypadkach, kiedy mamy do czynienia z zapaleniem rany lub rana jest bardzo głęboka, konieczne może być założenie w pierwszej kolejności jedynie kilku szwów, w celu zapewnienia wydzielinie odpływu. Niekiedy w ranie pozostawiany zostaje również dren lub sączek.

Niektóre rodzaje ran są wskazaniem również do podania szczepionki zabezpieczającej przed tężcem. Jeżeli rana powstała w wyniku ugryzienia, także w niektórych sytuacjach konieczne jest podanie szczepionki przeciwko wściekliźnie. Szczepionki te muszą być powtarzane.

Po zszyciu rany zakładany jest opatrunek. Opatrunki są elementem miejscowego leczenia ran i owrzodzeń. Wraz z usunięciem martwicy, oczyszczeniem rany i leczeniem zakażenia, opatrunki są stosowane w celu utrzymania wilgotnego środowiska oraz temperatury uszkodzonego miejsca. Takie postępowanie przyśpiesza gojenie się rany oraz zwiększa szanse na jej wyleczenie, zwłaszcza w przypadku ran przewlekłych.

Na rynku dostępnych jest obecnie wiele rodzajów opatrunków. Poszczególne grupy i rodzaje zarówno opatrunków tradycyjnych (kompresy gazowe naturalne i syntetyczne), jak i opatrunków nowszej generacji, różnią się swymi właściwościami w zależności od rodzaju rany, do jakiej potrzebujemy ich użyć. W celu dobrania właściwego opatrunku należy wziąć pod uwagę szereg cech rany, takich jak umiejscowienie rany, jej charakter, głębokość, ilość powstającej wydzieliny, obecność fazy gojenia rany.

W przypadku ran kąsanych, głębokich i umiejscowionych w okolicy krocza, pachwin, pachy, należy wdrożyć profilaktykę antybiotykową, najczęściej podawaną doustnie.

Zdejmowanie szwu polega na uniesieniu pęsetą umieszczonego na skórze fragmentu nici, przecięciu go obok węzła i wyciągnięciu go ze skóry. Zabieg raczej nie jest bolesny. Jeżeli użyte zostały szwy wchłaniane, nie wymagają one usuwania.

Termin usuwania szwów uzależniony jest od lokalizacji rany i naprężenia skóry w danym miejscu. Na przykład szwy na kolanie usuwa się później niż te z uda. Szwy z twarzy zdejmowane są w ciągu pięciu dni, by zminimalizować bliznę. W innych częściach ciała szwy pozostają 7-10 dni, a w niektórych przypadkach dłużej. Gdy szwy zostaną usunięte, blizna nadal się rozwija. W ciągu trzech miesięcy pojawia się w tym miejscu zaczerwieniona wypukłość. Następnie spłaszczy się i rozjaśni.

Całkowite gojenie rany szarpanej może zająć 6-8 miesięcy. U osób chorych na cukrzycę lub z chorobą naczyń obwodowych gojenie ran może trwać dłużej i większe jest ryzyko infekcji. Poza tym pojawienie się infekcji jest większe przy ranach powstałych w wyniku pogryzienia. O konieczności podania szczepionki i antybiotyków decyduje lekarz.

Jednym z poważniejszych powikłań towarzyszących szyciu rany jest zakażenie rany. Głównymi źródłami zakażenia ran są: flora własna (czyli bakterie zlokalizowane w organizmie osoby poddawanej szyciu), flora środowiskowa oraz flora szpitalna. Do czynników, które wskazują na zakażenie rany należą:

• ból rany oraz tkanek otaczających;
• zaczerwienienie brzegów rany;
• gorączka
• nieprawidłowy wysięk z rany;
• nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych (między innymi wzrost liczby leukocytów, OB, CRP).

Przy podejrzeniu zakażenia rany wskazane jest wykonanie badania bakteriologicznego, które określi, jaki rodzaj bakterii spowodował infekcję oraz na jaki antybiotyk bakteria ta jest wrażliwa.

Po szyciu może dojść również do rozejścia się rany. Powodem może być zakażenie rany, zaburzenia hemostazy, niedokrwienie brzegów rany, nieprawidłowe wykonanie szycia, podeszły wiek chorego. Powikłanie takie może wystąpić również u osób cierpiących na znaczną otyłość.

Niestety prawidłowy proces kształtowania blizny może zostać zaburzony. Wpływ na to mają między innymi wiek i choroby zaburzające proces gojenia ran (na przykład w cukrzycy gojenie się ran zwykle trwa dłużej; podobnie w chorobach przebiegających z upośledzeniem ukrwienia poszczególnych tkanek). Znaczenie mają również skłonności osobnicze, na przykład u niektórych osób występuje tendencja do powstawania keloidów. Również niewłaściwe założenie szwów czy niewłaściwa antyseptyka mogą zakłócić proces gojenia rany.

Źródła

1. Metody i materiały stosowane w szyciu rany krocza po porodzie
2. Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X
3. Bielecki K. Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne, Makmed, Lublin 2008, ISBN 978-83-924475-5-9
4. Popiela T. (red.), Davidson Chirurgia. Podręcznik dla studentów, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-128-0