Życie po zawale lub udarze. Co realnie chroni przed kolejnym incydentem?

Stentowanie lub zabieg kardiochirurgiczny udrażniają zwężone naczynie w jednym miejscu, lecz nie leczą samej miażdżycy – przewlekłej choroby całego układu krążenia. Blaszki miażdżycowe (złogi cholesterolu i komórek zapalnych) rozwijają się jednocześnie w tętnicach serca, szyi, mózgu i kończyn. Pęknięcie którejkolwiek z nich prowadzi do powstania skrzepliny zamykającej przepływ krwi. Z tego względu po zawale rośnie ryzyko udaru mózgu, a po udarze – kolejnego zawału.

W szwedzkim rejestrze SWEDEHEART aż 18 procent chorych w ciągu roku od zawału przeszło ponowny incydent naczyniowy lub zmarło z przyczyn sercowych. Część udarów ma inne podłoże: przy migotaniu przedsionków skrzep tworzy się w sercu i z prądem krwi wędruje do mózgu. Z danych amerykańskich wynika, że co czwarty udar dotyka osoby po wcześniejszym incydencie.

Statyny obniżają stężenie cholesterolu LDL i stabilizują blaszki miażdżycowe, chroniąc je przed pęknięciem. Europejskie wytyczne zalecają, aby po zawale zredukować LDL poniżej 55 mg/dl oraz obniżyć go o co najmniej połowę względem wartości wyjściowej (osoba ze stężeniem początkowym 80 mg/dl powinna osiągnąć 40 mg/dl lub mniej). Gdy statyna nie wystarcza, lekarz dołącza ezetymib lub inhibitory PCSK9.

Po wszczepieniu stentu przez około 12 miesięcy stosuje się podwójne leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy z klopidogrelem, tikagrelorem lub prasugrelem) – jego samowolne przerwanie grozi śmiertelną zakrzepicą w stencie. Z kolei po udarze wywołanym migotaniem przedsionków podstawą są leki przeciwkrzepliwe. O jakiejkolwiek przerwie w terapii (nawet przed zabiegiem stomatologicznym) musi zadecydować lekarz.

Warto pamiętać o brytyjskim badaniu SAMSON, które wykazało, że aż 90 procent dolegliwości mięśniowych przypisywanych statynom występowało z tą samą siłą po obojętnym placebo (efekt nocebo).

Nadciśnienie tętnicze to najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka udaru mózgu. W badaniu PROGRESS leczenie skojarzone peryndoprylem z indapamidem obniżyło ryzyko kolejnego udaru o 43 procent. Europejskie wytyczne kardiologiczne z 2024 r. zalecają, aby u większości leczonych pacjentów utrzymywać ciśnienie skurczowe w przedziale 120–129 mm Hg, o ile terapia jest dobrze tolerowana.

Pomiary domowe należy wykonywać po 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej, z ramieniem opartym na wysokości serca – po dwa pomiary w odstępie minuty, rano i wieczorem przez 7 dni przed wizytą lekarską (na pół godziny wcześniej bez kawy, papierosów i wysiłku). WHO zaleca ograniczenie soli do 5 g na dobę (płaska łyżeczka). Większość sodu pochodzi z pieczywa, wędlin, serów i dań gotowych – dla porównania 100 g włoskiej szynki dojrzewającej zawiera aż 4 g soli.

Według analizy opublikowanej w "JAMA" rzucenie palenia przez osoby z chorobą wieńcową obniża ryzyko zgonu średnio o 36 procent. Tlenek węgla blokuje hemoglobinę, nikotyna obkurcza naczynia i przyspiesza tętno, a składniki dymu zagęszczają krew. Ograniczenie liczby wypalanych sztuk nie wystarcza – u mężczyzn już jeden papieros dziennie odpowiada za niemal połowę wzrostu ryzyka obserwowanego u palaczy całej paczki. W zerwaniu z nałogiem pomaga farmakoterapia (m.in. cytyzyna lub wareniklina).

Z kolei alkohol podnosi ciśnienie i sprzyja arytmiom: w analizach europejskich już jeden drink dziennie zwiększał ryzyko migotania przedsionków o 16 procent, a przy lekach przeciwkrzepliwych potęguje ryzyko groźnych krwotoków.

W hiszpańskim badaniu CORDIOPREV dieta śródziemnomorska obniżyła ryzyko poważnych incydentów naczyniowych o 26 procent względem diety niskotłuszczowej, a w próbie Lyon Diet Heart Study – aż o 70 procent. Jej filarami są warzywa, strączki, pełne ziarna, ryby dwa razy w tygodniu, oliwa z oliwek oraz orzechy.

Tłuszcze nasycone (z masła, smalcu i tłustych mięs) nie powinny przekraczać 10 procent energii diety, czyli poniżej 11 g na każde 1000 kcal – taką ilość zawiera 22 g masła, 57 g boczku, 13 g oleju kokosowego lub 7 jaj. Z kolei u pacjentów z nadwagą lub otyłością i chorobą sercowo-naczyniową (bez cukrzycy) semaglutyd w badaniu SELECT zredukował ryzyko incydentów sercowych o 20 procent.

Rehabilitacja kardiologiczna łączy ćwiczenia fizyczne, edukację i redukcję czynników ryzyka. Metaanaliza z 2023 r. wykazała, że obniża ona ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego o 26 procent, a hospitalizacji o 23 procent. W Polsce pacjenci po zawale mogą skorzystać z kompleksowego programu KOS-Zawał.

Po wykonaniu testu wysiłkowego zaleca się od 150 do 300 minut umiarkowanego wysiłku tlenowego tygodniowo (w tempie pozwalającym na swobodną rozmowę) oraz dwa treningi oporowe. Z kolei po udarze rehabilitację ruchową i neurologiczną należy rozpocząć natychmiast – największa plastyczność mózgu i powrót sprawności przypadają na pierwsze 3 miesiące.

Depresja dotyka co piątej osoby po zawale i co trzeciej po udarze, dwukrotnie podnosząc ryzyko zgonu i kolejnych incydentów. Wymaga ona psychoterapii lub farmakoterapii dobranej wspólnie z kardiologiem. Równie groźny jest obturacyjny bezdech senny, występujący u ok. 70 procent pacjentów po udarze (objawiający się chrapaniem, przerwami w oddychaniu i sennością w dzień), skutecznie leczony aparatem CPAP.

Warto pamiętać także o profilaktyce infekcji: w międzynarodowym badaniu IAMI wykazano, że szczepienie przeciw grypie wykonane wkrótce po zawale obniżyło ryzyko zgonu w ciągu roku aż o 41 procent.

Ochrona przed kolejnym incydentem to wynik stałego przyjmowania leków, ścisłej kontroli poziomu cholesterolu LDL i ciśnienia oraz codziennych wyborów przy stole. Każdy niepokojący objaw – ból za mostkiem, opadnięcie kącika ust, niedowład ręki czy nagłe zaburzenia mowy – wymaga natychmiastowego wezwania pogotowia ratunkowego pod numerem 112.

Źródła:

1. PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25586123/
2. European Heart Journal, https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210
3. NEJM, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2031173
4. European Heart Journal, https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010
5. PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12837716/
6. The Lancet, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00122-2/abstract
7. PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38907684/
8. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9902155/
9. AHA Journals, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042