Cholecystostomia – wskazania, metody wykonania zabiegu, powikłania

Cholecystostomia to zabieg polegający na wykonaniu drenażu pęcherzyka żółciowego, przeprowadzany zazwyczaj u pacjentów z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, będących w ciężkim stanie. Dzięki cholecystostomii możliwa jest dekompresja zablokowanych dróg żółciowych chorego. Przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych jest paliatywną metodą leczenia między innymi żółtaczki mechanicznej, w przypadku gdy inne metody leczenia są nieskuteczne.

Wyróżnić można dwie metody cholecystostomii:

• cholecystostomia chirurgiczna – ze względu na wysoką umieralność pacjentów poddawanych tej metodzie (nawet 30 proc.) zastąpiona cholecystostomią przezskórną,
• cholecystostomia przezskórna – metoda mniej inwazyjna, przynosząca podobne efekty lecznicze i obarczona mniejszym ryzykiem zgonu, wysoka skuteczność zabiegu.

Wśród wskazań do cholecystostomii możemy wyróżnić wiele stanów chorobowych toczących się w obrębie dróg żółciowych.

Do najczęstszych wskazań wykonania cholecystostomii należą:

• kamica pęcherzyka żółciowego u osób ciężko chorych lub starszych pacjentów,
• ostre niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego,
• perforacja pęcherzyka żółciowego i wyciek żółci,
• obrzęk pęcherzyka żółciowego w wyniku założenia stentu.

Przed zabiegiem chirurgicznym należy wykonać zestaw niezbędnych badań obrazowych (USG, tomografię komputerową). Ponadto chory nie powinien spożywać posiłków przez minimum 8 godzin przed zabiegiem.

W trakcie zabiegu wykonywane jest znieczulenie miejscowe nasiękowe, jednak pacjent powinien mieć podane leki uspokajające – sedatywne, a także dla większego bezpieczeństwa zalecana jest asysta anestezjologiczna.

Celem cholecystostomii jest odprowadzenie płynu z pęcherzyka żółciowego. Zabieg trwa od 45 minut do 1,5 godziny. Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego za pomocą igły przebija się pęcherzyk żółciowy (przy jednoczesnym monitorowaniu zabiegu za pomocą USG), po czym stopniowo powiększa się miejsce wkłucia tak, aby można było w nim umieścić cewnik. Do cewnika można przyłączyć woreczek.

W zależności od potrzeby podczas cholecystostomii w pęcherzyku żółciowym umieszczane jest specjalne narzędzie chirurgiczne (trokar) lub instaluje się cewnik przy pomocy techniki Seldingera. W pierwszym przypadku do przeprowadzenia zabiegu potrzeba tylko naprowadzenia za pomocą USG, natomiast przy technice Seldingera ultrasonografii towarzyszy fluoroskopia.

Cholecystostomia to drenaż pęcherzyka żółciowego, natomiast cholecystektomia to operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego. Z uwagi na to, że potoczna nazwa pęcherzyka żółciowego to woreczek żółciowy, część pacjentów określa zabieg także jako usunięcie woreczka żółciowego.

Wyróżnia się dwie metody cholecystektomii:

• cholecystektomia klasyczna – chirurgiczne rozcięcie powłok brzucha, wycięcie pęcherzyka żółciowego (wycięcie woreczka żółciowego),
• cholecystektomia laparoskopowa – wykonana przy pomocy laparoskopu, umożliwia wykonanie jedynie niedużych nacięć.

Obecnie najczęściej zabieg przeprowadza się w technice laparoskopowej (tzw. laparoskopia woreczka żółciowego). Operacja tą metodą zaliczana jest do chirurgii małoinwazyjnej, wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań. Blizny po laparoskopii woreczka żółciowego są niewielkie.

Najczęstszym wskazaniem do zabiegu są zespoły kliniczne związane z kamicą żółciową (powstawanie w drogach żółciowych kamieni). Usunięcie woreczka żółciowego (laparoskopowe) przeprowadza się także w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, czy w przypadku polipów pęcherzyka żółciowego.

Dogodny termin operacji woreczka żółciowego ustala lekarz w porozumieniu z pacjentem, po przeprowadzeniu niezbędnych badań.

Usunięcie woreczka żółciowego – ile w szpitalu?

Po usunięciu woreczka żółciowego metodą laparoskopową pacjent najczęściej pozostaje w szpitalu przez dobę. Jednak ten czas może się wydłużyć w zależności od samopoczucia pacjenta oraz jego stanu po cholecystektomii.

Ile trwa rekonwalescencja po operacji woreczka żółciowego? Po laparoskopowym usunięciu pęcherzyka żółciowego (laparoskopowym usunięciu woreczka żółciowego) pacjenci wracają do codziennych aktywności, średnio w ciągu 1-2 tygodni.

Mimo tego, że narkoza przy laparoskopii woreczka żółciowego zapewnia pacjentowi komfort podczas zabiegu, to po operacji pęcherzyka żółciowego pojawia się ból pooperacyjny. Może on utrzymywać się średnio ok. tygodnia, jednak nie powinien się on nasilać.

Ważne jest, by przez czas wskazany przez lekarza unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów oraz zachować odpowiednią dietę.

To czy cholecystostomia jest zabiegiem tymczasowym, czy stałym zależy od wskazania do zabiegu. Najczęściej czas pozostawienia drenu wynosi kilka tygodni, aż do ustąpienia objawów. Ma to miejsce w sytuacjach doraźnych i wtedy, gdy zabieg traktowany jest jako pomost do planowej cholecystektomii.

Zdarza się też, że pacjenci pozostają z drenem na stałe. Jednak w większości cholecystostomia nie jest trwałym rozwiązaniem.

Możliwe powikłania cholecystostomii:

• ból prawego ramienia,
• dreszcze i zesztywnienie,
• wyciekanie żółci i krwotok,
• żółciowe zapalenie otrzewnej.

Należy także pamiętać o tym, że zabiegowi często poddawane są osoby w bardzo ciężkim stanie zdrowia jeszcze sprzed zabiegu. Co może mieć wpływ na ryzyko powikłań.

Obecnie wykonywana jest przede wszystkim cholecystostomia przezskórna, która uważana jest za metodę mniej inwazyjną. Cholecystostomia chirurgiczna wiązała się ze stosunkowo wysokim ryzykiem śmiertelności.

Procedura wykonywana jest przede wszystkim w przypadkach zapalenia pęcherzyka żółciowego u osób, które z powodu chorób towarzyszących lub stanu ogólnego nie kwalifikują się do wykonania większego zabiegu chirurgicznego.

Drenaż pęcherzyka żółciowego wykonany może być także w przypadku, gdy konieczne jest opóźnienie lub odroczenie cholecystektomii.

O wykonaniu zabiegu zawsze decyduje lekarz w oparciu o stan zdrowia pacjenta. Niemniej jednak nie jest to często wykonywana procedura.

Procedura cholecystostomii pozwala na dekompresję zablokowanych dróg żółciowych chorego. Dzięki niej możliwe jest ustabilizowanie stanu pacjenta i poprawa kliniczna, pozwalająca na wdrożenie dalszych metod.

U osób w podeszłym wieku i pacjentów z chorobami współistniejącymi lub wysokim ryzykiem operacyjnym procedura może być też trwałym rozwiązaniem.

Po zakończeniu zabiegu pacjent pozostaje pod obserwacją przez czas wskazany przez lekarza. Zwykle w ciągu pierwszych godzin zaleca się odpoczynek w łóżku. W tym czasie monitorowany jest stan chorego.

O dalszym postępowaniu decyduje lekarz, biorąc pod uwagę stan zdrowia, wiek i choroby współistniejące u pacjenta.

Źródła

1. Współczesne sposoby diagnostyki i leczenia kamicy żółciowej w świetle ich historycznego rozwoju i uzyskiwanych wyników
2. Noszczyk W., Chirurgia tom 1-2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3121-4
3. Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X
4. Noszczyk W., Chirurgia: repetytorium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-83-200-3843-9