Leczenie żylaków przełyku

W leczeniu zachowawczym farmakologicznym stosuje się nieselektywne blokery receptorów β-adrenergicznych (beta-blokery), np. propranolol, które obniżając rzut serca zmniejszają napływ krwi do układu wrotnego. W przypadku przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów, można podawać długodziałające nitraty.

Doświadczenie wielu ośrodków wskazuje, że operacje doraźnego zaopatrzenia krwawiących żylaków przełyku obarczone są dużą, sięgającą 60% śmiertelnością pooperacyjną i są zalecane jedynie w nielicznych przypadkach, w których zawodzą wszystkie sposoby leczenia zachowawczego. Ogólnie wskazaniem do leczenia operacyjnego w okresie czynnego krwotoku jest nieskuteczne leczenie zachowawcze w czasie do 24 godzin. Istnieje kilka możliwości doraźnych operacji w celu leczenia krwotoków z przełyku (operacje na samych żylakach przełyku oraz odbarczające układ wrotny - zespolenie układu wrotnego z układem żyły głównej dolnej).

Najczęściej stosuje się podkłucie krwawiących żylaków, polegające na bezpośrednim dotarciu do żylaków, po podłużnym nacięciu przełyku z dostępu przez klatkę piersiową. Operacja obarczona jest wysoką śmiertelnością, głównie z powodu nieszczelności szwów przełykowych (przetoka przełyku) w okresie pooperacyjnym.

Innym zabiegiem redukującym napływ krwi do żylaków jest wycięcie wpustu, które prowadzi do przecięcia połączeń żylnych pomiędzy żyłami podśluzówkowymi żołądka a przełyku i dodatkowo umożliwia zlikwidowanie okołoprzełykowych połączeń żylnych krążenia obocznego. Operacja ta w zasadzie skutecznie leczy krwotoki z żylaków przełyku, ale również obarczona jest wysoką śmiertelnością zależną od pooperacyjnego rozejścia się szwów zespalających przełyk z żołądkiem.

Klasyczne zespolenie żyły wrotnej z główną dolną wykonywane doraźnie obarczone jest znacznie większym ryzykiem, niż w warunkach planowych. Tłumaczy się to szczególnie trudnymi warunkami operacji, wykonywanymi bez odpowiedniego przygotowania, w nocy, w stanie wykrwawienia, a czasem wstrząsu.

Odbarczenie zastoinowego układu wrotnego drogą zespolenia dużych żył nadal stanowi podstawę definitywnego leczenia, mającego na celu trwałe zabezpieczenie chorego przed nawrotem krwotoku. Ponieważ jak dotąd pewność statystyczną zagrożenia krwotokiem mamy jedynie w odniesieniu do tych chorych, którzy już przebyli krwawienie, jedynym rzeczywistym wskazaniem do chirurgicznego leczenia zastoju w krążeniu wrotnym jest przebyty krwotok z żylaków przełyku.

Ogólna śmiertelność pooperacyjna wynosi 15-20% i zależna jest przede wszystkim od doboru chorych do operacji. U chorych z nadciśnieniem wrotnym w bloku przedwątrobowym kwalifikacja do operacji jest stosunkowo prosta: decydują wyniki badań naczyniowych i możliwość wykonania zespolenia. Zdrowa wątroba u tych chorych pozwala na bezpieczne wykonanie operacji odbarczającej.

Selekcja chorych z blokiem pozazatokowym (tj. z marskością wątroby) jest o wiele trudniejsza. W ocenie wskazań i wyboru sposobu chirurgicznego leczenia pomocna jest skala Child-Pugha i Turcoote'a wydolności czynnościowej wątroby wyodrębniająca grupę małego, średniego i wysokiego ryzyka operacyjnego u tych chorych. Przy kwalifikacji chorych do operacji pomaga także ocena przebiegu leczenia w czasie krwotoku. Szybki powrót do zdrowia i brak objawów nasilającej się po krwotoku niewydolności wątroby pozwalają przypuszczać, że ma ona wystarczającą rezerwę czynnościową i chorzy operację zniosą dobrze.

W nadciśnieniu ukł stosuje się leczenie operacyjne, odbarczające zastój w krążeniu wrotnym, redukujące napływ krwi do żylaków przełyku, prowokujące rozwój krążenia obocznego wrotnoukładowego oraz zabiegi likwidujące żylaki przełyku (operacje na samym przełyku).

• zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną (anastomosis porto-cavalis) - istotną trudność już na początku operacji stanowi bardzo obfite krwawienie, będące wynikiem nadciśnienia i wybitnie poszerzonych drobnych żył dorzecza układu wrotnego. Zmusza to do przygotowania do tych zabiegów około 2 litrów świeżo konserwowanej krwi oraz wykonywania badań procesu krzepnięcia w czasie operacji ze względu na ryzyko wystąpienia skazy fibrynolitycznej. W celu wykonania dobrego zespolenia żylnego należy wybrać właściwe miejsce dla wycięcia otworu w ścianie żyły głównej dolnej oraz dokładnie dopasować wycinany otwór do przekroju żyły wrotnej.
• proksymalne zespolenie śledzionowo-nerkowe - zabieg jest dość trudny technicznie, bardzo pracochłonny i powoduje większą utratę krwi a samo zespolenie często ulega zmianom zakrzepowym, mniej skutecznie odbarcza układ wrotny oraz nie zawsze zapobiega nawrotowi krwotoku z żylaków przełyku. Wymaga ono wykonania splenektomii, żmudnego preparowania cienkościennej i żylakowato nieraz zmienionej żyły śledzionowej, wypreparowania lewej nerki w celu przygotowania żyły nerkowej do zespolenia.

Modyfikacje operacji zespolenia obwodowego gałęzi układu wrotnego z żyłami brzusznymi krążenia dużego

• zespolenie żyły krezkowej górnej z żyłą główną dolną lub jej odgałęzieniami np. z żyłą biodrową (anastomosis mesentericocavalis - operacja Mariona),
• obwodowe zespolenie śledzionowo-nerkowe wg Warrena. Istota operacji polega na zachowaniu śledziony przez którą za pośrednictwem żył żołądkowych krótkich (vv. gastricae breves) odbywa się spływ zalegającej krwi w żylakach przełyku. Odbarcza ona wybiórczo przeciążony układ żył podśluzówkowych przełyku, wpustu i dna żołądka. Dotychczas jest jeszcze zbyt mało danych aby ocenić jej niezawodność,
• zespolenie żyły żołądkowej lewej z żyłą główną dolną wg Gutgemanna, w modyfikacji Inokutchi,
• zespolenie żyły krezkowej z żyłą główną dolną za pośrednictwem wstawki - protezy naczyniowej z własnej żyły chorego lub przeszczepów dakronowych znane jako operacja Drapenesa lub zespolenie typu "H". Może się ona okazać szczególnie przydatna gdy nie wchodzi w grę zespolenie śledzionowo-nerkowe z powodu usuniętej śledziony.

Operacje przerywające połączenia żylne żołądkowo-przełykowe

• przezprzełykowe podkłucie żylaków wg Boermy, Lintona,
• resekcja wpustu żołądka wg. Pheministera,
• transsekcja wpustu żołądka (operacja Tannera i jej modyfikacje),
• dewaskularyzacja przełyku i dna żołądka wg. Sugiury, Hopsaba

Są to zabiegi typu "non-shunt". W grupie A i B Childa obserwuje się po tych zabiegach zaskakująco niski odsetek nawrotów krwawienia oraz brak śmiertelności i są one polecane u chorych z dobrą czynnością komórki wątroby, u których w obrazie endoskopowym żylaków stwierdza się "red color signs".

Operacje prowokujące rozwój obocznego krążenia wrotnoukładowego

• operacja Talmy i jej modyfikacje (omentopeksja i inne),
• przemieszczenie śledziony (np. pod skórę, do opłucnej).