Marskość wątroby - przyczyny, objawy, powikłania, leczenie, profilaktyka

Marskość wątroby to dość częsta choroba przewlekła, dotykająca nawet 3 na tysiąc osób. W przebiegu schorzenia dochodzi do trwałego uszkodzenia tkanek organu jakim jest wątroba. Mimo że istnieje wiele chorób wątroby czy chorób przyczyniających się do nieprawidłowego metabolizmu, które powodują w swoim przebiegu powstawanie marskości wątroby, to nadal jej najczęstszymi przyczynami są:

• alkoholizm (wskutek picia ogromnych ilości alkoholu przebieg choroby jest bardzo ciężki),
• choroby genetyczne,
• schorzenia wywołane przez nadmiar żółci, która może uszkadzać zdrowy miąższ,
• stłuszczenie wątroby.

Wśród najczęstszych przyczyn choroby wymienia się też przewlekłe zapalenie wątroby, powodowane wirusami zapalenia wątroby typu B, C oraz D.

Nieleczona marskość wątroby, która daje zewnętrzne efekty, prowadzi zwykle do śmierci w ciągu kilku lat na skutek powikłań związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem narządu lub przez rozwój w kierunku raka wątrobowokomórkowego.

Marskość wątroby powoduje również wiele specyficznych i niespecyficznych objawów o znacznym nasileniu, które w istotny sposób pogarszają życie chorego, często uniemożliwiając normalne funkcjonowanie.

Wątroba stanowi jeden z najważniejszych narządów naszego ciała. Mimo że jej budowa jest stosunkowo homogeniczna – w większości składa się z jednorodnych komórek wątrobowych – hepatocytów, to spełnia bardzo wiele funkcji w organizmie. Przez środek takiego skupiska hepatocytów przebiega żyła, do której wpływa krew z naczyń wypełniających miąższ wątroby.

Wątroba spełniająca mnóstwo istotnych ról w naszym ciele uczestniczy w trawieniu tłuszczów produkując żółć, jest też ważnym ogniwem układu odpornościowego, bierze udział w wydalaniu z organizmu wielu toksyn, produktów przemiany materii oraz leków.

Ze względu na mnogość funkcji, duże narażenie na czynniki toksyczne oraz duży przepływ krwi, jest szczególnie narażona na uszkodzenia. W związku z tym posiada zdolności regeneracyjne. Znane są przypadki, gdy po usunięciu fragmentu wątroby potrafił on „odrosnąć” w całości, dalej pełnić swoje funkcje w organizmie. Mimo to przewlekłe narażenie na czynniki toksyczne czy powodujące stan zapalny prowadzić może do jej trwałego uszkodzenia.

Marskość wątroby to stan, w którym prawidłowe komórki wątroby zastępowane są nieprawidłowymi guzkami regeneracyjnymi. Składają się one z tkanki łącznej, a ich pojawienie wiąże się z zaburzeniem procesu tworzenia i usuwania tkanki łącznej w wątrobie. Jej nadmierny rozrost prowadzi do wypierania prawidłowych komórek, zaburzenia fizjologicznego przepływu krwi i w konsekwencji dalszego obumierania i włóknienia prawidłowej tkanki wątroby.

W momencie, gdy wątroba ulegnie już istotnej degeneracji, powodując zaburzenia metabolizmu, następuje dalszy, przyspieszony proces niepożądanych zmian w wątrobie, na skutek jej większego obciążenia. Marskość wątroby prowadzi więc do błędnego koła postępującej degradacji narządu, który kończy się śmiercią w ciągu kilku lat.

Aby doszło do zapoczątkowania procesu zwłóknienia wątroby, zwykle wystąpić musi czynnik długotrwale, niekorzystnie na nią działający. Najczęściej takim czynnikiem jest alkohol. Choć nie tylko osoby borykające się z chorobą alkoholową narażone są na poważne konsekwencje ze strony wątroby. Udowodniono, że regularnie spożywany alkohol, nawet w niedużych ilościach, powszechnie uważanych za dopuszczalne, istotnie przyczynia się do zwiększenia ryzyka wystąpienia marskości wątroby.

I tak we Francji, gdzie istnieje kultura picia niewielkich ilości wina do posiłku, zachorowalność na marskość wątroby o podłożu alkoholowym jest wyższa niż w niektórych krajach cechujących się nawet wyższym, ale bardziej okazjonalnym spożyciem alkoholu.

Drugą najczęstszą przyczyną jest przewlekłe zapalenie wątroby wirusami zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV). Zakażenie tymi wirusami prowadzić może do rozwoju postaci przewlekłej zapalenia wątroby, która trwa wiele lat w postaci bezobjawowej. Szczególnie narażone na rozwój takiej formy choroby są małe dzieci oraz osoby o słabszej odporności. O ile istnieje możliwość zaszczepienia się przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBV), to nie istnieje szczepionka przeciw HCV, który niestety jest coraz powszechniejszy.

Zakażenie tymi wirusami odbywa się zwykle przez kontakt z krwią osoby chorej lub drogą kontaktów seksualnych. Szacuje się, że w Polsce wirusem HCV w postaci przewlekłej dotkniętych może być nawet 750 tys., a wirusem HBV 700 tys. osób, z których większość może nie zdawać sobie sprawy z faktu zakażenia i roznosić wirus dalej.

Na szybki rozwój marskości wątroby szczególnie narażone są osoby zakażone dwoma wirusami jednocześnie. Wykazano również negatywny wpływ na przebieg choroby u mężczyzn, osób cierpiących na cukrzycę, zakażonych HIV oraz starszych. Istnieją również towarzyszące czynniki ryzyka, które można kontrolować. Osoby zakażone nie powinny pić alkoholu, palić papierosów czy utrzymywać zbyt wysokiej masy ciała.

W krajach rozwiniętych, gdzie udało się ograniczyć zachorowalność na WZW typu B, w coraz większym stopniu do występowania marskości wątroby przyczynia się otyłość, będąca jedną z chorób cywilizacyjnych. Nadmiar tłuszczu jest istotnym czynnikiem patogenicznym. W efekcie funkcjonowanie narządu jest coraz bardziej utrudnione. Komórki wątroby zaczynają obumierać. Postępującego zwłóknienia nie da się odwrócić. Można jednak dążyć do jego zahamowania.

Inne częste przyczyny to:

• choroby metaboliczne,
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
• przewlekłe przyjmowanie leków,
• kiła,
• sarkoidoza,
• choroby dróg żółciowych
• choroby powodujące przewlekłą niewydolność krążenia w obrębie wątroby, jak prawokomorowa niewydolność serca czy zakrzepowa choroba żył.

Zobacz odpowiedzi na pytania osób, które miały do czynienia z tym problemem:

• Co oznacza trwale uszkodzona wątroba z następującą marskością? - odpowiada dr n. med. Krzysztof Gierlotka
• Kiedy może nastąpić marskość wątroby przy przewlekłym zapaleniu wirusa typu C? - odpowiada lek. Tomasz Budlewski
• Czy powiększony brzuch i opuchlizna może świadczyć o nawrocie marskości wątroby? - odpowiada dr n. med. Krzysztof Gierlotka

Wszystkie odpowiedzi lekarzy

Rozpoznanie marskości wątroby możliwe jest dzięki odpowiednim testom wątrobowym. Po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu, lekarz prowadzący zleca wykonanie tak zwanych prób wątrobowych, które pozwalają postawić odpowiednią diagnozę (potwierdzić lub wykluczyć marskość wątroby). Testy wątrobowe pozwalają ustalić poziom bilirubiny, białek lub enzymów. W surowicy krwi poszukuje się przeciwciał.

Odpowiednią diagnozę można postawić również po wykonaniu badań wspomagających. Lekarz może zlecić wykonanie:

• USG,
• tomografii komputerowej,
• rezonansu magnetycznego,
• scyntygrafii,
• biopsji wątroby, polegającej na analizie mikroskopowej tkanek wątroby.

Wyżej wymienione badania pozwalają rozpoznać objawy marskości wątroby lub innego schorzenia tego narządu.

Marskość wątroby dawać może szereg objawów związanych z upośledzeniem funkcji tego narządu. Dochodzi do tego już w dość zaawansowanych stadiach choroby. Marskość wątroby rozwijająca się bez specyficznych objawów wątrobowych nazywana jest wyrównaną. Pojawienie się zewnętrznych, wyraźnych objawów zaburzenia metabolizmu wątroby zwane jest dekompensacją marskości i oznacza, że choroba weszła w zaawansowaną, potencjalnie groźną dla życia fazę.

Leczenie marskości wyrównanej sprowadza się do ograniczania czynników uszkadzających narząd, tak by umożliwić jego regenerację lub przynajmniej spowolnić dalszą degenerację. W postaci wyrównanej marskość wątroby nie stanowi istotnego utrudnienia w życiu chorego, może on zwykle normalnie funkcjonować i pracować.

W postaci zdekompensowanej następuje jednak gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, z reguły uniemożliwiające prowadzenie normalnej aktywności życiowej. W tej postaci dodatkowo wprowadza się leczenie objawowe oraz rozważa wykonanie przeszczepu wątroby, który jest jedyną metodą wyleczenia marskości wątroby i szansą na powrót do normalnego życia.

Początkowe objawy marskości w postaci wyrównanej nie są charakterystyczne. Najczęstszym z nich i pojawiającym się jako pierwszy jest łatwe męczenie i osłabienie. Występować mogą również:

• zwłóknienie ścięgien w rękach,
• zniekształcenie palców i paznokci kończyn górnych,
• utrata apetytu,
• spadek masy ciała,
• nietolerancja pewnych pokarmów,
• zaparcia na przemian z biegunkami,
• nudności,
• ociężałość,
• senność,
• zaburzenia libido,
• bolesne skurcze mięśni, występujące szczególnie w nocy,
• krwawienia z błon śluzowych,
• świąd skóry,
• stany podgorączkowe niewyjaśnionego pochodzenia.

W okresie wyrównanej marskości wątroby rozpoznanie na podstawie objawów zewnętrznych jest trudne. W rozpoznaniu marskości wątroby uwzględnia się wszystkie objawy wskazywane przez chorego, badania laboratoryjne, próby czynnościowe, ale dopiero biopsja wątroby i badanie histopatologiczne materiału są najbardziej obiektywną formą oceny stanu wątroby.

Charakterystyczne objawy dekompensacji marskości wątroby rozwijają się w zaawansowanej postaci choroby. Dochodzi do zaburzeń funkcjonowania gospodarki hormonalnej, jako że wątroba jest ważnym ogniwem w prawidłowym funkcjonowaniu równowagi endokrynologicznej.

W przebiegu marskości wątroby komórki wątroby tracą zdolność wychwytywania endogennych hormonów z krwi, przez co równowaga zostaje zachwiana. U mężczyzn, na skutek zwiększenia stężenia estrogenów we krwi, dochodzić będzie do zmniejszenia libido, impotencji oraz pojawienia się żeńskich cech płciowych – zaniku owłosienia na klatce piersiowej, zaniku jąder, powiększenia gruczołów piersiowych – ginekomastii. Dochodzić może do niepłodności. U kobiet odwrotnie, pojawiać się mogą męskie cechy płciowe, w szczególności nadmierny zarost zwany hirsutyzmem.

U niektórych chorych pojawia się wodobrzusze, które powodować może przepukliny, najczęściej przepuklinę pępkową. Chorzy charakteryzują się specyficzną sylwetką z powiększonym tułowiem oraz cienkimi kończynami – jest to tzw. „sylwetka kasztanowego ludzika”, charakterystyczna dla marskości wątroby. Wodobrzusze powodowane jest najprawdopodobniej przez nadciśnienie wrotne oraz zaburzenia metabolizmu toksyn. W efekcie dochodzi do zaburzenia szeregu mechanizmów krążenia oraz upośledzenia wydalniczej funkcji nerek, co powoduje akumulację wody i sodu w organizmie.

Pierwszym etapem leczenia wodobrzusza jest ograniczenie spożywania sodu, chorym zaleca się zaniechanie solenia i zastępowanie soli w kuchni ziołami lub chlorkiem potasu. W słabo nasilonych postaciach wodobrzusza odstawienie soli z reguły wystarcza do cofnięcia się tego objawu. W przypadku nieskuteczności samego odstawienia soli stosuje się leki moczopędne. Jeśli ta kuracja również nie przyniesie rezultatu, co występuje u około 10 proc. chorych, to mamy do czynienia z wodobrzuszem opornym i jedyną opcją leczenia pozostaje przeszczep wątroby.

W przebiegu wodobrzusza dochodzić może do samoistnych zapaleń bakteryjnych, powodowanych prawdopodobnie przez bakterie pochodzące z przewodu pokarmowego. Zapalenie objawia się zwykle wysoką gorączką, wystąpić może wstrząs septyczny oraz zakażenie, które może być czynnikiem wyzwalającym encefalopatię wątrobową o ostrym przebiegu. W przypadku wystąpienia zapalenia z objawami niezbędne jest szybkie podjęcie antybiotykoterapii.

Dochodzi również do wyczuwalnych zmian struktury i wielkości wątroby. U części chorych staje się ona powiększona, a u innych zmniejszona, schowana pod łukiem żebrowym. Mogą być wyczuwalne charakterystyczne, nieprawidłowe guzki regeneracyjne na jej powierzchni.

Najbardziej charakterystyczne są jednak objawy skórne. Pojawia się żółtaczka, która w przebiegu marskości świadczy najczęściej o trwałym upośledzeniu zdolności komórek wątroby do wydalania bilirubiny do żółci i charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem objawów.

Taka przewlekła żółtaczka niesie złe rokowanie dla chorego. Nieraz żółtaczka wiąże się z nasileniem pewnego czynnika, który może przyczyniać się również do powstawania marskości wątroby, na przykład zatrucia alkoholem, i zanika po jego zniknięciu. Mimo że jest ona bardziej nasilona, to po wyeliminowaniu czynnika wyzwalającego zwykle zanika, a rokowanie jest nieco lepsze.

Inne częste objawy skórne związane są z upośledzonym metabolizmem. Należą do nich:

• naczyniaki gwiaździste, czyli tzw. „pajączki”,
• nadmierna pigmentacja skóry,
• rumień dłoniowy,
• kępki żółte – charakterystyczne narośle w oczodołach, głównie nad oczami, odcinające się kolorem od skóry twarzy.

Pojawiać się może również na brzuchu charakterystyczna „głowa meduzy”, czyli powiększone żyły krążenia obocznego na skórze.

Poważnym powikłaniem marskości wątroby jest encefalopatia wątrobowa. Jest to zespół zaburzeń funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego w związku z dysfunkcją wątroby.

Prawdopodobną przyczyną jest zwiększone stężenie toksyn we krwi, w tym toksyn endogennych, jak amoniak, które upośledzają prawidłową pracę tkanki nerwowej mózgu. Większość osób cierpiących na marskość wątroby doświadcza encefalopatii wątrobowej w postaci utajonej, niedającej wyraźnych objawów.

Objawy towarzyszące jawnej encefalopatii wątrobowej to zaburzenia świadomości, zaburzenia snu i rytmu dobowego, zaburzenia osobowości, obniżenie zdolności intelektualnych czy drżenia mięśniowe.

W bardziej zaawansowanej fazie dochodzić może do stanów lękowych lub wybuchów agresji, braku koordynacji ruchowej, oczopląsu, a nawet śpiączki. W przebiegu marskości wątroby wystąpić mogą dwa rodzaje encefalopatii dającej objawy – ostra i przewlekła.

Postać ostra związana jest z nagłym pojawieniem się czynnika wyzwalającego, najczęściej jest to krwawienie z przewodu pokarmowego, przedawkowanie leków moczopędnych związane z leczeniem wodobrzusza czy zakażenie bakteryjne.

Leczenie sprowadza się do wyeliminowania czynnika wyzwalającego, po czym wszystkie objawy z reguły ustępują i pacjent wraca do pierwotnej sprawności. W celu złagodzenia objawów zaleca się głodówkę, przeczyszczenie i leczenie farmakologiczne, pomagające oczyścić organizm.

Postać przewlekła jest trudniejsza w leczeniu. Wiąże się ona z poważnym uszkodzeniem wątroby. Stosuje się leczenie farmakologiczne oraz zaleca ograniczenie białka w diecie (redukcja poziomu amoniaku we krwi), które powodują zwykle osłabienie objawów lub nawet powrót do postaci utajonej. Jednak jedyną skuteczną metodą leczenia, dającą dobry rezultat w długim okresie, jest przeszczepienie wątroby.

Bardzo częstym powikłaniem marskości wątroby, związanym z zaburzonym krążeniem w obrębie wątroby, jest nadciśnienie żyły wrotnej (syn. nadciśnienie wrotne). Żyła wrotna jest krótkim naczyniem krwionośnym, którym krew dopływa do wątroby. Do naczynia tego krew jest doprowadzana szeregiem innych żył, z żołądka, śledziony, jelit oraz trzustki.

Nadciśnienie żyły wrotnej może powodować więc pośrednio powstawanie zaburzeń krążenia również w tych narządach. W efekcie najczęściej dochodzi do hipersplenizmu, czyli nadczynności śledziony. Śledziona jest wyraźnie powiększona, dochodzi w niej do wzmożonego wychwytywania krwinek, co prowadzić może do małopłytkowości, niedokrwistości i leukopenii.

Obok zaburzenia syntezy czynników krzepnięcia przez hepatocyty, jest to czynnik warunkujący pojawianie się objawów skazy krwotocznej – krwawienia z błon śluzowych, przewodu pokarmowego, etc.

Ciężkim powikłaniem w przebiegu marskości wątroby jest zespół wątrobowo-nerkowy. Jest on przyczyną większości zgonów w przebiegu marskości wątroby. Zaburzenia metabolizmu i krążenia związane z upośledzeniem funkcjonowania wątroby doprowadzić mogą z czasem do poważnej dysfunkcji nerek. Leczenie sprowadza się do próby usprawnienia czynności wątroby, bez której niemożliwe jest przywrócenie prawidłowej funkcji nerek. U chorych, u których wystąpił zespół wątrobowo-nerkowy, a ogólny stan zdrowia nie jest zły, należy rozważyć przeszczepienie wątroby.

Drugą co do częstości bezpośrednią przyczyną śmierci w przebiegu marskości wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (ang. hepatocellular carcinoma, HCC). Jest to jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych na całym świecie. Na rozwój raka szczególnie narażone są osoby, u których marskość wątroby rozwinęła się na podłożu przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C oraz w nieco mniejszym stopniu typu B.

Rak ten jest możliwy do wyleczenia jedynie przez wycięcie i przeszczep wątroby. Jeśli dojdzie do wystąpienia przerzutów, to rokowanie jest złe i leczenie przyjmuje charakter paliatywny. Rak ten nie odpowiada dobrze na chemioterapię.

Przy leczeniu marskości wątroby od chorego oczekuje się zwykle zmiany trybu życia i pewnych zachowań, które mogą zredukować negatywne objawy oraz wyraźnie przedłużyć życie i polepszyć jego jakość. Najważniejsze jest kompletne wyeliminowanie czynników uszkadzających wątrobę, jak alkohol czy inne substancje chemiczne, o ile to możliwe. Zaleca się oszczędzający tryb życia, a jednocześnie podejmowanie wysiłku fizycznego, odpowiedniego do stanu zdrowia pacjenta.

Zaleca się również dobór odpowiedniej diety, ograniczającej spożywanie tłuszczów, ale zawierającej odpowiednią ilość białka (1,0-1,5 g/kg masy ciała), cukry proste, sole mineralne i witaminy. Dieta taka zawierać powinna dużo owoców, warzyw oraz ograniczone ilości mięsa czerwonego, które można zastępować rybami czy drobiem.

• 6 największych przysług dla wątroby
• Pozwól odpocząć swojej wątrobie
• Nie ignoruj tych objawów. To może być rak wątroby
• Choroby wątroby - stłuszczenie wątroby, uszkodzenie wątroby, WZW
• Objawy wątroby - symptomy schorzeń wątroby, profilaktyka

Marskość wątroby jest chorobą rozwijającą się przez wiele lat i szansę jej wystąpienia można zredukować praktycznie do zera, przestrzegając kilku zasad higienicznego trybu życia.

By zapobiec marskości wątroby, należy przede wszystkim unikać alkoholu, zakażeń wirusami zapalenia wątroby oraz innych czynników, które przyczyniają się do uszkodzenia wątroby w sposób długotrwały. Całkowita abstynencja alkoholowa, brak nadwagi, unikanie przewlekłego działania substancji toksycznych oraz zakażeń WZW typu B i C zredukują ryzyko wystąpienia marskości wątroby praktycznie do zera.

Czasem zaleca się stosowanie suplementów diety zawierających wyciągi z ziela karczocha lub nasion ostropestu plamistego. Działają one ochronnie na zdrowe komórki wątroby oraz wpływają na szybszą regenerację jej uszkodzonych komórek.

Dieta przy marskości wątroby pełni niezwykle ważną rolę. Osoba borykająca się z tym poważnym, przewlekłym schorzeniem powinna całkowicie zrezygnować z używek, ciężkostrawnych potraw, wprowadzić nowe nawyki żywieniowe.

Produktami niedozwolonymi przy marskości wątroby są rośliny nasion strączkowych, kapusta, buraki, śliwki, czereśnie i gruszki. Niewskazane jest również spożywanie dań z barów szybkiej obsługi, posiłków wysokoprzetworzonych, produktów bardzo słodkich takich jak torty, ciasta i czekoladki. Nie zaleca się także jedzenia tłustych produktów takich jak smalec, słonina, margaryna twarda.

Produkty zalecane przy marskości wątroby to przede wszystkim:

• chude mięso drobiowe,
• chudy nabiał (twarożki, jogurty naturalne, kefiry)
• chude mięso ryb (np. z dorsza, pstrąga czy szczupaka),
• warzywa surowe i gotowane na parze - takie jak dynia, marchewka, kabaczki.

Pacjenci z marskością wątroby mogą również sięgać po pieczone lub gotowane jabłka, banany, morele i brzoskwinie.

Źródła

1. Konturek S. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3188-5
2. Socha J. Gastroenterologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, ISBN 83-200-2281-9
3. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
4. Kokot F. (red.), Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3368-3