Trąd (lepra, choroba Hansena) - czym jest, jak się objawia i jak można go leczyć

Trąd, inaczej lepra lub choroba Hansena to jedna z chorób zakaźnych skóry. Jest znana człowiekowi od wielu wieków, w dawnych czasach była chorobą, która nie dawała dużych szans na przeżycie. Na szczęście dziś trąd można skutecznie leczyć. Rozwija się bardzo powoli. Określany jest mianem przewlekłej ziarniniakowatości, gdyż u chorego z czasem pojawiają się guzki i guzkowate krosty na skórze i nerwach. Choroba Hansena wywoływana jest kwasoopornym prątkiem o nazwie Mycobacterium leprae. Zarażenie trądem odbywa się za pośrednictwem drogi kropelkowej.

W 2008 roku naukowcom udało się zidentyfikować nowy gatunek, a zarazem czynnik doprowadzający do zarażenia trądem, bakterię Mycobacterium lepromatosis. Odkrycia dokonano sto trzydzieści pięć lat po tym, jak norweski lekarz Hansen opisał pierwszy rodzaj prątków trądu tj. Mycobacterium leprae. Mycobacterium lepromatosis jest powiązana z niewielką liczbą przypadków trądu, a kliniczne aspekty choroby Hansena spowodowane przez M. lepromatosis są słabo scharakteryzowane.

Określenie trąd nawiązuje do łacińskiego słowa lepra, które oznacza stan łuszczenia. Choroba ta człowiekowi znana jest już od tysiącleci. Zarówno w Starym, jak i Nowym Testamencie (obu częściach chrześcijańskiej Biblii) opisani zostali ludzie trędowaci. Słowem trąd określano nie tylko zakażenie prątkami Mycobacterium leprae, ale również ropną gruźlicę kości, elefantiazę, łysienie plackowate oraz zgorzeliny.

W epoce średniowiecza osoby dotknięte trądem często borykały z odrzuceniem, niezrozumieniem oraz niechęcią ze strony innych osób. Wśród społeczeństwa panowało przekonanie o tym, że trąd jest karą za grzechy, dlatego osoby trędowate nie mogły zawierać małżeństw, uczestniczyć w mszach, pogrzebach. W wielu przypadkach nie mogły one nawet utrzymywać kontaktu ze swoją rodziną. Trędowaci zmuszani byli do zamieszkania w leprozoriach, tzn. zamkniętych zakładach leczniczych dla chorych na trąd.

Podejście do trędowatych zmieniło się dopiero w epoce krucjat, zwanych również wyprawami krzyżowymi. W przebiegu trądu król jerozolimski Baldvin IV utracił władzę w rękach i nogach, a także w znacznym stopniu stracił zdolność widzenia. Przykład władcy wpłynął na postrzeganie innych chorych. Trędowatym zaczęto udzielać pomocy, nie byli zmuszani również do opuszczania swoich rodzin.

Trąd po raz pierwszy został opisany w 1871 roku przez norweskiego lekarza oraz naukowca, Gerharda Henrika Armauera Hansena. W jaki sposób Hansenowi udało się odkryć patogeny wywołujące chorobę, tzn. prątki trądu? Lekarz postanowił zbadać płyn tkankowy znajdujący się w guzach swoich pacjentów. W pewnym momencie dostrzegł bakterie o charakterystycznym pałeczkowatym kształcie. Były to wspomniane wyżej bakterie odpowiedzialne za zakażenie trądem – prątki Mycobacterium leprae.

Trąd, czyli lepra jest dość powszechnie występującą w niektórych krajach, w klimacie umiarkowanym, tropikalnym i podzwrotnikowym. Z tą chorobą zakaźną można zetknąć się między innymi w Etiopii, Nepalu czy Nowej Kaledonii. W tych krajach występuje wysokie ryzyko zakażenia najstarszym szczepem choroby Hansena.

Drugi szczep trądu jest typowy dla terenów azjatyckich oraz afrykańskich takich jak Madagaskar oraz Mozambik. Występuje także na pacyficznych wybrzeżach Azji. Trzeci typ rozpowszechniony jest w Europie, Ameryce Południowej, a także Ameryce Północnej. Szacuje się, że około 100 przypadków choroby każdego roku diagnozuje się w Stanach Zjednoczonych (m.in. w Kalifornii i na Hawajach). Czwarty szczep trądu z kolei rozpoznaje się w krajach Afryki Zachodniej, a także na Karaibach.

Trąd jest wywoływany przez bakterie znaną pod nazwą Mycobacterium leprae. Choroba nie jest wysoce zaraźliwa, rozwija się przez długi czas, nie powodując żadnych symptomów, dlatego ciężko ocenić w początkowym stadium trądu, czy do zarażenia doszło. Pierwsze objawy chorobowe pojawiają się po pięciu, czasem nawet po dwudziestu latach od zakażenia.

U osoby zakażonej mogą pojawić się miejscowe odbarwienia naskórka (pojawiają się w obrębie twarzy oraz tułowia). Zaobserwować można także szorstkie owrzodzenia na skórze, które mają inny kolor niż reszta ciała. Pacjenci z trądem mogą uskarżać się również na problemy z czuciem, dolegliwości bólowe, neuropatie.

Zakażenie prątkami trądu następuje za pośrednictwem drogi kropelkowej. Zakazić możemy się wówczas, kiedy osoba zakażona kicha lub kaszle. Do zarażenia może dojść również wtedy, kiedy długotrwale przebywamy w osobą nieleczoną na trąd. Rezerwuarem choroby jest nie tylko człowiek, ale równie niektóre gatunki zwierząt, czego przykładem są małpy oraz pancerniki.

Dzieci są bardziej podatne na zarażenie niż dorośli. Statystyki pokazują, że zakażeniu częściej ulegają mężczyźni niż kobiety. U płci damskiej objawy chorobowe pojawiają się w późniejszym okresie, częściej występują także deformacje. Największą zachorowalność obserwuje się u pacjentów między dziesiątym a czternastym rokiem życia oraz między trzydziestym piątym, a czterdziestym czwartym rokiem życia.

Pierwsze badanie populacyjne analizujące obecność obu prątków odpowiedzialnych za zakażenie trądem wykazało, że Mycobacterium lepromatosis przybył do Ameryki z populacjami ludzkimi migrującymi z Azji przez Cieśninę Beringa. Naukowcom amerykańskim udało się również ustalić, że Mycobacterium leprae pojawiło się na terenach Ameryki w okresie kolonializmu. Wielu niewolników było zakażonych tym rodzajem prątka.

Trąd może przybierać następującą postać kliniczną:

• trąd lepromatyczny (lepra lepromatose tuberosa) – choroba ma intensywniejszy przebieg i łączą się z nią gorsze rokowania;
• trąd tuberkuloidowy (lepra tuberculoides) – łagodniejsza forma, mniej zaraźliwa.Obie postacie trądu ostatecznie powodują uszkodzenie nerwów w kończynach dolnych i górnych, co powoduje utratę czucia i osłabienie mięśni. Ludzie długotrwale chorujący na leprę mogą utracić władzę w rękach i nogach.

Trąd graniczny powoduje, że u chorego występują zarówno objawy cechy trądu tuberkuloidowego, jak i guzowatego. W przebiegu tej postaci mogą występować nacieki z komórek limfatycznych i makrofagów bez obecności wielojądrowych komórek olbrzymich. Lekarze wyróżniają również pośrednią postać trądu, która charakteryzuje się większą przewagą cech tuberkuloidowych, a także pośrednią postać trądu, w której przeważają cechy lepromatyczne.

Dlaczego jedni pacjenci zmagają się z trądem lepromatycznym, a inni z trądem tuberkuloidowym? Co decyduje o zmianach anatomopatologicznych w przebiegu lepry? Okazuje się, że decydujący wpływ na nasilenie zmian, ale również na rodzaj trądu ma układ immunologiczny człowieka, a także określone predyspozycje genetyczne. Zdaniem większości specjalistów warunki klimatyczne nie mają ścisłego związku z szerzeniem się trądu wśród populacji.

Wśród Afroamerykanów obserwuje się większą ilość zachorowań na tuberkuloidową postać lepry, natomiast u pacjentów rasy białej oraz Azjatów obserwuje się większą ilość zakażeń na leprę bogatoprątkową. Postać tuberkuloidowa choroby Hansena występuje ograniczona odczynowość komórkowa. Powstanie ziarniny spowodowane jest niewielką ilością prątków. Przeważająca jest ilość cytokin Th-1. Czas inkubacji choroby wynosi od dziewięciu do dwunastu lat.

Uogólniona postać choroby tj. trąd lepromatyczny charakteryzuje się cięższym przebiegiem. Zaobserwować można selektywną anergią w stosunku do antygenów Myctobacterium leprae. W przebiegu tej postaci rzadziej występują infekcje bakteryjne, grzybicze oraz zmiany nowotworowe. Zaobserwować można przeważającą ilość cytokin Th-2. Czas inkubacji jest krótszy niż w postaci tuberkuloidowej. Wynosi od trzech do pięciu lat.

Trąd do choroba obejmująca skórę, a jej podstawowymi objawami są:

• szpecące owrzodzenia na powierzchni skóry, jaśniejsze od jej normalnego kolorytu, nie gojące się przez długi czas – mogą nie znikać przez wiele tygodni lub miesięcy, zmiany te są niewrażliwe na ból, ciepło, dotyk. Zmiany pojawiające się w wyglądzie chorego sprawiają, że twarz zaczyna wyglądać zupełnie inaczej niż dotychczas. U niektórych chorych może pojawić się objaw znany jako lwia twarz (faces leonina), charakteryzująca się nacieczeniem i zmarszczeniem naskórka na twarzy.
• uszkodzenie układu nerwowego, drętwienie mięśni, brak czucia w rękach, nogach;
• osłabienie.

Na rozpoznanie trądu składa się badanie skórne, diagnozujące, na jaką postać trądu choruje pacjent, a także biopsja skóry (pobierany jest mały fragment owrzodzonej skóry). Ze względu na fakt, iż większość przypadków trądu występuje w krajach, gdzie lokalna ludność nie ma dostępu do opieki medycznej na wysokim poziomie, często diagnoza trądu opiera się na podstawie jego objawów klinicznych.

Leczenie trądu jest tym skuteczniejsze, im wcześniej zdiagnozuje się chorobę. Daje to większe szanse na wyzdrowienie oraz ogranicza rozprzestrzenianie się choroby. Istnieją leki, które uważa się za skuteczne w leczeniu trądu. Stosuje się kilka rodzajów antybiotyków. Oprócz antybiotyków pacjentowi podaje się leki przeciwzapalne. Choroba jak dotąd nie wymknęła się spod kontroli człowieka, jednak istnieje obawa, że może pojawić się szczep bakterii Mycobacterium leprae, który uodporni się na dotychczasowo stosowaną terapię farmakologiczną.

Jakie jest rokowanie w przypadku zakażenia prątkami trądu? Okazuje się, że choroba jest w uleczalna u pacjentów zdiagnozowanych odpowiednio wcześnie. Wdrożenie kilkumiesięcznej, a w niektórych przypadkach nawet kilkunastomiesięcznej terapii opartej na odpowiednich środkach farmakologicznych zazwyczaj skutkuje remisją choroby.

W przypadku zaawansowanego trądu rokowanie jest umiarkowane. U pacjentów chorujących od wielu lat trąd może doprowadzić do kłębuszkowego zapalenia nerek, stanu zapalnego tęczówki, jaskry, problemów z widzeniem. Kolejnym skutkiem choroby jest deformacja twarzy oraz kończyn. W najgorszym przypadku trąd może doprowadzić do sepsy, a także zgonu pacjenta.

Szybkie rozpoznanie trądu możliwe jest dzięki odpowiedniemu doświadczeniu personelu lekarskiego, a także dobrze przeprowadzonej mikrobiologicznej diagnostyce molekularnej. Niemniej jednak, w przypadku lepry konieczne jest również przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w oparciu o wykluczenie następujących schorzeń:

• grzybicy skóry,
• leiszmaniozy skórnej,
• tocznia rumieniowatego,
• sarkoidozy,
• kiły,
• filariozy,
• ziarniniaka obrączkowatego,
• ziarniniaka guzowatego,
• neurofibromatozy.

Neuropatie wywołane zakażeniem prątkami trądu należy różnicować także z neuropatiami cukrzycowymi, neuropatiami przerostowymi, objawami charakterystycznymi dla rzadkiej choroby rdzenia kręgowego - syryngomielii.

Źródła

1. Kaszuba A. (red.), Dermatologia - diagnostyka różnicowa, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-039-9
2. Cianciara J., Juszczyk J., Choroby zakaźne i pasożytnicze, Czelej, Lublin 2007, ISBN 978-83-60608-34-0
3. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
4. Dziubek Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2748-9