Ukryty czynnik ryzyka zawału. Standardowe badanie go nie wykryje

Lipoproteina(a) [Lp(a)] przypomina budową cząsteczkę "złego" cholesterolu LDL – zawiera identyczny rdzeń lipidowy oraz białko strukturalne apolipoproteinę B100. Kluczowa różnica sprowadza się do jednego dodatku – do struktury tej przyłączona jest druga cząsteczka białkowa – apolipoproteina(a).

Białko to tworzy nietypowe pętle (tzw. kringle), których liczba zależy od uwarunkowań genetycznych. Krótsze warianty tego białka przekładają się na wyższe stężenie Lp(a) we krwi. Obecność apolipoproteiny(a) sprawia, że cząsteczka ta wykazuje znacznie bardziej szkodliwy wpływ na ściany naczyń krwionośnych niż sam cholesterol LDL.

Standardowy panel lipidowy obejmuje cztery podstawowe oznaczenia: cholesterol całkowity, frakcję LDL, HDL oraz trójglicerydy. Oznaczenie poziomu lipoproteiny(a) wymaga osobnego zlecenia pod nazwą Lp(a).

Co istotne, cholesterol zawarty w cząsteczkach Lp(a) jest automatycznie wliczany do ogólnego wyniku cholesterolu LDL. Próbki krwi do oznaczenia Lp(a) nie trzeba pobierać na czczo. Ponieważ badanie to przez lata nie wchodziło w zakres rutynowej diagnostyki, większość pacjentów nie zna swojego poziomu tego parametru.

Stężenie Lp(a) we krwi jest w 80–90 procentach uwarunkowane genetycznie. Wątroba wytwarza tę cząsteczkę w tempie zapisanym w DNA, dlatego jej stężenie ustala się już około 2. roku życia i – poza nielicznymi wyjątkami – pozostaje stabilne przez całe dorosłe życie.

Do rzadkich czynników modyfikujących jej poziom należą ciężka niedoczynność tarczycy, choroby nerek oraz okres pomenopauzalny u kobiet. Biorąc pod uwagę tę stabilność, jednorazowe oznaczenie Lp(a) u dorosłego człowieka wystarcza na całe życie. Wykrycie podwyższonego stężenia u jednego pacjenta stanowi wskazanie do diagnostyki u jego krewnych pierwszego stopnia.

Lipoproteina(a) wykazuje wielotorowe działanie miażdżycogenne i prozakrzepowe:

• Nasilanie miażdżycy - przenosi utlenione fosfolipidy, które wnikają pod śródbłonek naczyń i przyspieszają odkładanie się blaszki miażdżycowej.
• Inicjowanie stanu zapalnego - stymuluje przewlekły stan zapalny w ścianie tętnicy, czyniąc blaszkę miażdżycową bardziej podatną na pęknięcie (co stanowi bezpośrednią przyczynę zawału serca).
• Hamowanie rozpuszczania skrzepów - apolipoproteina(a) strukturą przypomina plazminogen (prekursor enzymu rozpuszczającego skrzepy), przez co może konkurować z nim i utrudniać naturalny proces rozpadu skrzepów, wydłużając czas ich zalegania w naczyniu.

Za poziom podwyższony przyjmuje się stężenie od 50 mg/dl (ok. 125 nmol/l) w górę. Wartości poniżej 30 mg/dl (75 nmol/l) uznaje się za niskie, a zakres między nimi stanowi strefę pośrednią, ocenianą w kontekście całokształtu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wartości wyrażane w nmol/l cechują się wyższą dokładnością pomiarową.

Podwyższony poziom Lp(a) występuje u około 20 procent populacji (u co piątej osoby). Szczególne zagrożenie dla układu krążenia stwarzają stężenia przekraczające 180 mg/dl.

Coraz więcej towarzystw kardiologicznych zaleca oznaczenie Lp(a) przynajmniej raz w życiu u każdej osoby dorosłej. Istnieją jednak grupy pacjentów, dla których badanie to jest kluczowe:

• osoby ze zdiagnozowaną chorobą układu krążenia we wczesnym wieku lub po przebyciu wczesnego zawału/udaru bez jasnej przyczyny,
• osoby z rodzinnym obciążeniem wczesnymi chorobami serca (przed 55. rokiem życia u mężczyzn i przed 65. rokiem życia u kobiet wśród krewnych I stopnia),
• pacjenci z rodzinną hipercholesterolemią oraz ze średnim ryzykiem sercowym w celu podjęcia decyzji o włączeniu farmakoterapii.

Stężenie Lp(a) nie reaguje na zmianę diety, redukcję masy ciała ani aktywność fizyczną. Tradycyjne leki obniżające cholesterol (statyny) nie zmniejszają jej stężenia, a czasem mogą je nieznacznie podnosić.

Obecnie trwają badania nad nowymi lekami celowanymi (np. pelacarsenem), które obniżają poziom Lp(a) o 80–95 procent, jednak ich wpływ na bezpośrednią redukcję zawałów i zgonów sercowych wymaga dalszych weryfikacji w próbach klinicznych.

Dlatego u osób z podwyższoną Lp(a) podstawą profilaktyki pozostaje rygorystyczna kontrola pozostałych, modyfikowalnych czynników ryzyka: znaczące obniżenie cholesterolu LDL, leczenie nadciśnienia tętniczego, utrzymywanie prawidłowej glikemii oraz bezwzględny zakaz palenia tytoniu.

Oznaczenie poziomu Lipoproteiny(a) dostarcza bezcennej wiedzy o genetycznym ryzyku sercowo-naczyniowym. Choć samej wartości nie da się zmienić dietą, świadomość jej podwyższonego stężenia pozwala lekarzowi wdrożyć znacznie bardziej agresywną profilaktykę pozostałych czynników ryzyka, skutecznie chroniąc pacjenta przed zawałem i udarem.

Źródła:

1. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK596274/
2. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9639807/
3. Journal of Clinical Lipidology, https://www.lipidjournal.com/article/S1933-2874(22)00244-6/fulltext
4. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12983294/
5. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9639807/