Wskazuje wczesne objawy HIV. "Pacjenci miesiącami chodzą do dermatologa"

Marta Słupska, dziennikarka Wirtualnej Polski: Od 12 lat pracuje pani w przychodni zdrowia seksualnego w Anglii. Kim są pani pacjenci?

Lek. Agnieszka Tan, lekarka medycyny seksualnej: To są bardzo różne osoby, z całego świata, także ofiary przemocy domowej, molestowania czy handlu ludźmi, pracownicy seksualni, gwiazdy porno, ekshibicjoniści, fetyszyści, swingersi, pedofile… Przyjmujemy też więźniów, bo oni także mają prawo do kontaktów seksualnych na widzeniach. Przyjeżdżają z obstawą.

Zdarza się, że pacjenci są niebezpieczni?

Czasem tak. Do przychodni można wejść z ulicy, bez zapisów, nieodpłatnie. Mamy czarną listę osób niebezpiecznych, co do których wiemy, że np. chodzą od przychodni do przychodni i poniżają pracowników, dzwonią i się masturbują lub mają na swoim koncie jakieś przewinienia. Dostajemy o nich informację mailowo ze zdjęciem. Jeśli taka osoba pojawi się w placówce, recepcjonistka ma prawo wezwać policję. Poza tym mam na szyi zawieszony alarm, którego mogę użyć w razie niebezpiecznej sytuacji w gabinecie.

Przydał się kiedyś?

Na przestrzeni ostatnich 10 lat dwa razy. Raz przywieziono do mnie dziewczynę ze szpitala psychiatrycznego, gdzie prawdopodobnie molestował ją inny pacjent. Była pobudzona. W trakcie wizyty nagle wyciągnęła nożyczki. Wtedy było trudniej niż teraz, bo obecnie w gabinecie, dla bezpieczeństwa, mamy już inaczej ustawione biurka – przy drzwiach. Żeby w razie czego móc szybko uciec.

A drugi raz?

To był bardzo agresywny mężczyzna. Domagał się, by go zbadać bez asystentki, ubliżał mi i sugerował, że skoro jestem z Polski, to pewnie jestem pracownicą seksualną.

Takie sytuacje zdarzają się bardzo rzadko, a każdy pracownik, łącznie ze sprzątaczkami, musi przejść tzw. safeguarding level 3, czyli szkolenie, które pozwala na rozpoznanie osoby mogącej być w niebezpieczeństwie.

Zwykle pacjenci są agresywni w takich sytuacjach. Przychodzi para, wykonują testy na infekcję przenoszoną drogą płciową (STI) i wychodzi, że jedna osoba ma wynik ujemny, a druga dodatni. I zaczyna się awantura. A ja nie jestem od tego, żeby mówić, kto kogo zdradził.

Zdarza się pani odmówić wizyty agresywnemu pacjentowi?

Tak. Mamy na to protokół. Jestem Polką, która pracuje w brytyjskim systemie i zdarza się, że słyszę na swój temat ksenofobiczne komentarze.

A tak po ludzku: nie obawia się pani o siebie, idąc do pracy?

Nie. Mamy zero tolerancji dla agresji. Ja jestem bardzo bezpośrednia i jak mi się coś nie podoba, to to zgłaszam. Poza tym pacjent nie ma możliwości sam wejść do gabinetu.

Mimo to niebezpieczne sytuacje w gabinecie się zdarzały.

Bardzo rzadko i od razu wtedy reagujemy. Trzy miesiące temu np. miałam ksenofobicznego pacjenta, który zaczął na mnie krzyczeć w gabinecie. Kazałam mu wyjść. Wpisałam go na "czarną listę" i zgłosiłam managerowi, że więcej go już nie przyjmę. To jest mężczyzna z HIV, prawdopodobnie niepogodzony z diagnozą. Rozumiem jego ból, ale nie mogę sobie pozwolić na obrażanie.

A często trafiają do pani osoby z HIV?

Ostatnio mamy spadek zachorowań dzięki PrEP, czyli tabletkom stosowanym przez osoby niezakażone, aby zapobiec zakażeniu HIV przed kontaktem z wirusem. Dotyczy to głównie osób podejmujących ryzykowne zachowania seksualne, czyli każdy seks bez prezerwatywy, chemsex (pod wpływem substancji psychoaktywnych) lub seks grupowy. Uważam, że to jest jeden z najlepszych wynalazków w medycynie.

Pacjenci za nie płacą?

PrEP standardowy wydajemy za darmo. Łagodniejszy, który nie oddziałuje tak na kości i nerki, też jest bezpłatny, ale pacjent musi się do takich tabletek zakwalifikować. Od tego roku mamy również dostępny PrEP w zastrzykach.

Rozumiem, że pacjenci, którzy do pani przychodzą, mają diagnozowane HIV, choć dotąd nie wiedzieli, że są zarażeni. Co zatem budzi ich obawy, dlaczego chcą się zbadać?

Objawy zakażenia HIV mogą wyglądać rozmaicie. To, co obserwuję najczęściej, to nawracające infekcje skóry. Pacjenci miesiącami chodzą do dermatologa np. z uporczywym świądem, nawracającą wysypką, niereagującą na standardowe leczenie łuszczycą.

Dlatego zawsze uczulam pacjentów, że jeśli mają nawracające problemy, np. grzybicę stopy czy jamy ustnej, powinni wykonać test na HIV. Lampkę ostrzegawczą powinien zapalić też półpasiec. Ostatnio mieliśmy 28-latkę, która cztery razy przechodziła półpasiec i nikt nie zaproponował jej testu na HIV. A taka choroba w młodym wieku, oznaczająca ogromny spadek odporności, to duża czerwona flaga.

Coś jeszcze może sugerować HIV?

Wczesne objawy u 50 proc. pacjentów przypominają zwykłe przeziębienie: ból gardła, powiększone węzły. To są początki i szansa na leczenie antyretrowirusowe, które jest w stanie zminimalizować rezerwuar wirusa, jeśli zostanie wdrożone w początkowym stadium. Ten bowiem po wniknięciu przechodzi do układu odpornościowego i pozostaje w uśpieniu. Po 5-10 latach odporność się załamuje i chory ma już pełnoobjawowy niedobór odporności.

Mówimy o typowych objawach, a te mniej oczywiste?

Miałam kiedyś 23-letnią pacjentkę, która odmówiła testu na HIV, "bo jest w stałym związku i go nie potrzebuje". Okazało się, że jest zarażona. Miała tzw. guz Buschkego-Loewensteina – złośliwą chorobę wirusową, znaną również jako kłykciny kończyste olbrzymie. Guz był ogromny – pomimo leczenia HIV kobieta nie może uprawiać seksu, mieć dzieci. Usuwamy zmianę operacyjnie, ale guz z powrotem narasta.

Pani pacjenci to nie tylko nosiciele HIV. Jakie infekcje rozpoznaje pani najczęściej?

Zdecydowanie kiłę. Mamy zatrzęsienie tej choroby, to aż się w głowie nie mieści. W życiu nie widziałam tylu przypadków kiły. Jak zaczynałam pracę w przychodni 12 lat temu, zdarzała się sporadycznie.

Co sprawia, że nosiciele przychodzą się przebadać?

Część z nich bada się regularnie. Inni przychodzą z wysypką – czasem naprawdę nietypową. Dotąd takie przykłady można było zobaczyć tylko w wyszukiwarce naukowej PubMed. Teraz oglądam takie przypadki na co dzień, np. pacjent z bliznowaciejącą wysypką wyglądającą jak skóra przypalana papierosem albo ze zmianami przypominającymi świerzbiączkę guzkową, czyli twardymi guzkami.

Spodziewają się, że to efekt infekcji intymnej?

Niekoniecznie. Wczoraj miałam pacjenta ze ślimakowatymi owrzodzeniami w jamie ustnej, które są typowe dla kiły. Mężczyzna zapierał się, że nie, na pewno nie ma kiły, bo używa prezerwatyw.

Czy po tylu latach w przychodni coś panią jeszcze dziwi? Szokuje?

Nie. Jestem bardzo otwarta i trudno mnie zszokować. Nie oceniam, bo gdyby tak było, to pacjent nigdy by do mnie nie wrócił.

Pacjenci się samookaleczają, np. wstrzykują klej pod skórę, mają różne fetysze. Jeśli np. pacjent mówi, że boli go brzuch, pytam, czy uprawia seks analny i czy jest zwolennikiem koprofilii, czyli parafilii, w której podniecenie seksualne wywołuje m.in. zjadanie kału (własnego lub partnera). Nie dziwi mnie to. Moją rolą jest poinformować tego pacjenta, że jeżeli angażuje się w taką aktywność, to podstawą jest jego bezpieczeństwo.

Miałam kiedyś pacjentkę, która poznała przez internet mężczyznę z fetyszem na punkcie oddawania kału i moczu. Ona takiego fetyszu nie miała. Musiałam upewnić się, czy nie doszło do przekroczenia granicy. Okazało się, że nie chciała tego robić, była ofiarą przemocy seksualnej. Takim osobom też pomagamy.

Pacjenci mówią otwarcie o swoich fetyszach, nie wstydzą się?

Zwykle nie, bo ja nie mam problemów z mówieniem slangiem, używam dirty talk, nie przeszkadza mi, że ktoś wyraża się wulgarnie. To sprawia, że pacjenci są bardziej otwarci. A jak coś ukrywają, umiem to rozpoznać.

Niedawno przyszedł pacjent z wysypką wokół genitaliów. Zapytałam, jakie środki do mycia stosuje. Zrobił wielkie oczy. Wiedziałam, że coś ukrywa, więc zaczęłam tłumaczyć, że chcę mu pomóc, ale muszę wiedzieć, co się wydarzyło. Okazało się, że wlał całą butelkę Domestosa do wanny, bo tak bardzo boi się, że się czymś zarazi.

Poza tym nasi pacjenci mogą udać się na wizytę anonimowo, bez podawania imienia i nazwiska. Wyjątek stanowią osoby z branży porno, które chcą uzyskać certyfikat potwierdzający, że mają negatywne wyniki STI.

Po tylu latach pracy w Anglii co według pani działa lepiej w tamtejszym systemie zdrowia w porównaniu do polskiego?

Wymieniłabym to, czego nie ma w Polsce, czyli no-fault system. Jak przepiszę zły lek, co się zdarza, jestem tylko człowiekiem, to w Polsce bałabym się, że stracę prawo do wykonywania zawodu. W Anglii zgłasza się to anonimowo do systemu, opisuje sytuację i do sprawy jest przypisywany tzw. investigator. Ja też pracuję jako taka osoba – wtedy moją rolą jest sprawdzenie, co poszło nie tak, jak można było tego uniknąć.

W Polsce niezbyt powszechne są też spotkania, tzw. mortality meeting, na których w Anglii opisujemy i omawiamy każdy przypadek zgonu. Na przykład 65-letni pacjent żył z HIV, miał zatrzymanie krążenia poza przychodnią, został przyjęty do szpitala i zmarł. Jako investigator oceniałam, czy można było tego uniknąć. Chodzi o uczenie się na błędach.

Uważam też, że w Polsce jest mały nacisk na komunikację z pacjentem w gabinecie. Choć według mnie polscy lekarze są dobrze wykształceni i szanowani w Anglii. Mamy też ważną cechę – jesteśmy bezpośredni.

Naprawdę?

Zdecydowanie! Pacjenci także. Jakbym miała porównywać polskich pacjentów do brytyjskich, to brytyjski jest konformistą – co powie lekarz, to jest święte. A polscy nie.

Dużo przychodzi do pani Polaków?

Teraz dużo. Kiedyś nie chcieli przychodzić.

Dlaczego?

Bo myśleli, że jak jestem Polką, to będę ich oceniać.

Z jakimi problemami przychodzą?

Z różnymi. Są i geje, i kobiety chcące dokonać aborcji. Niedawno miałam pacjentkę, która miała tzw. przygodę na jedną noc z dużo młodszym partnerem. Zaszła w ciążę, była załamana, miała wręcz zaburzenia lękowe z tego powodu. Jedynym wyjściem była dla niej aborcja, ale bała się, że jej nie pomogę. Skierowałam ją tam, gdzie uzyskała pomoc.

Co by pani chciała przekazać pacjentom na koniec rozmowy?

Żeby się badać. Ludzie zawsze będą uprawiać seks i STI zawsze będą, ale da się je leczyć, tylko trzeba je szybko wykryć. Nie udawajmy, że ich nie ma. I nie powtarzajmy, że tylko monogamia uchroni nas przed zarażeniem. Ona zmniejsza ryzyko, ale nie chroni, bo pewni możemy być tylko sami siebie. Niekoniecznie partnera.