Gangrena (zgorzel) - odmiany, przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Gangrena (inaczej zgorzel gazowa) to choroba zakaźna, będąca następstwem zatrucia toksyną beztlenowych laseczek zgorzeli gazowej (clostridium perfringens). Na skutek ciężkiego zakażenia przyrannego, dochodzi do obrzęku. Typowa dla gangreny jest również postępująca martwica tkanek.

Toksyny laseczki zgorzeli gazowej działają niszcząco na tkanki, powodując ich gnicie. Pod skórą tworzy się gaz gnilny, który wydaje charakterystyczne dźwięki, przypominające pękanie. Objawy gangreny występują po 4-5 dniach od przedostania się drobnoustrojów do rany. Nieleczona może prowadzić do amputacji otoczenia zakażonej tkanki, a nawet śmierci.

Gangrena kojarzona jest przede wszystkim z brudem. W poprzednich stuleciach z uwagi na trudne warunki sanitarne na polach walki, często dochodziło do zakażeń. Obecnie gangrena nie występuje tak często, ale nadal jest niebezpieczna.

Gangreny dzieli się na dwie grupy: te spowodowane bezpośrednim zakażeniem bakterią o nazwie Clostridia, głównie w wyniku urazu, a także te wywołane przez Gram-dodatnią bakterię Clostridium septicum. Druga grupa zakażeń charakteryzuje się tym, że infekcja rozprzestrzenia się z przewodu pokarmowego.

Specjaliści wyróżniają następujące rodzaje gangreny:

Zgorzel sucha (gangrena sucha), określana również mianem zgorzeli rzekomej nie jest spowodowana zakażeniem bakteryjnym. Do jej rozwoju dochodzi wskutek braku dopływu krwi do tkanek. Bardzo często obserwuje się ją u pacjentów chorujących na cukrzycę lub miażdżycę, pacjentów, którzy doznali urazu, odmrożeń lub zakrzepu. Martwica palca, martwica ręki, martwica nogi czy martwica tkanek w innym obszarze ciała nie powoduje gnicia tkanek, ale ich wysychanie.

Na początkowym etapie choroby tkanka zmieniona chorobowo ma ubarwienie blade, wraz z postępem choroby tkanki ulegają mumifikacji i stają się czarne, co spowodowane jest odkładaniem się siarczków żelaza.

Zgorzel wilgotna (gangrena wilgotna), określana także mianem właściwej nie jest trudna do zdiagnozowania. U pacjentów zmagających się z tym problemem zaobserwować można proces gnicia tkanek.

Jest to związane z obecnością chorobotwórczych drobnoustrojów. Ich namnażanie się w martwiczej tkance może wywołać wstrząs septyczny, dlatego zgorzeli wilgotnej pod żadnym pozorem nie należy bagatelizować.

W przypadku bezpośredniego zakażenia bakterią, patogeny dostają się do organizmu przez rany, na przykład na skutek kontaktu z zanieczyszczoną odchodami ziemią. Jednak nie wystarczy obecność bakterii, by gangrena się rozwinęła.

Niezbędna jest także odpowiednio wyjałowiona tkanka, która wspomaga metabolizm beztlenowy. Zniszczenie wywołane przez patogen ma swój początek w uwalnianiu egzotoksyn, a nie w samej bakterii.

Gangrena powoduje rozpad komórek, koagulację oraz zakrzepicę w mikronaczyniach krwionośnych. W rezultacie może dojść do rabdomiolizy oraz niewydolności nerek. Toksyny przyczyniają się również do hemolizy czerwonych krwinek, zahamowania akcji serca oraz wstrząsu.

Gangrena pojawia się również z następujących przyczyn:

• długotrwałe nadużywanie alkoholu,
• niedożywienie,
• przebyte urazy, na przykład: podrażnienia, otwarte złamania, zmiażdżenia, urazy dużych mięśni,
• cukrzyca typu 2,
• stosowanie kortykosteroidów,
• nowotwory złośliwe układu pokarmowego,
• choroby hematologiczne połączone z immunosupresją,
• zastrzyki domięśniowe (do tej pory było niewiele takich przypadków),
• aborcja lub cesarskie cięcie.

Lekarze w swojej praktyce zawodowej zwykle mają do czynienia z takimi zgorzelami jak gangrena na nodze (ten problem zdrowotny dotyka zazwyczaj osób chorujących na cukrzycę) czy gangrena palca u dłoni.

Rak wodny, zwany nomą to nic innego jak zgorzel wargi i policzka. Ten rodzaj gangreny zwykle pacjentów niedożywionych, żyjących w skrajnym ubóstwie bez dostępu do wody pitnej lub zmagających się z wirusem HIV. W przebiegu nomy dochodzi do gnicia błony śluzowej jamy ustnej. Skutkiem jest nieodwracalne zniszczenie warg i policzków.

Zgorzel Fourniera jest rozległym martwiczym zapaleniem powięzi. Występuje typowo w okolicy krocza, zewnętrznych narządów płciowych oraz odbytu.

Jakie objawy daje zgorzel gazowa? Gangrena objawia się silnym bólem w okolicach zranienia, obrzękiem i krwistobrunatną wydzieliną z rany oraz gnilnym zapachem. Tkanki wokół skaleczenia wydają charakterystyczny trzask, a pod skórą wyczuwalne są pęcherzyki z gazem.

Pozostała część zranionej kończyny jest zimna, nie czuć na niej tętna. Obecne są także ogólne objawy zakażenia toksynami:

• gorączka,
• osłabienie,
• żółta skóra,
• nieżyt żołądkowo-jelitowy (niekiedy),
• przyspieszenie tętna,
• przyspieszenie oddechu,
• spadek ciśnienia krwi,
• zamroczenie oraz utrata świadomości.

Toksyny laseczki zgorzeli gazowej uszkadzają narządy, serce i nerki, prowadząc do śmierci. Laseczki zgorzeli gazowej szeroko występują w przyrodzie – żyją w ziemi, wodzie, przewodzie pokarmowym zwierząt. Rozwijają się one doskonale w środowisku beztlenowym. Gdy pokarm zakażony gangreną zostanie spożyty, mogą pojawić się ostre wymioty i biegunka.

Gdy wystąpi gangrena gazowa, należy koniecznie zgłosić się do lekarza. Jeżeli doszło do powstania rany w wyniku zmiażdżenia kończyny, gdy rana została zanieczyszczona ziemią czy też rana zawiera ciało obce pochodzenia organicznego, konsultacja lekarska jest niezbęda. Należy zdawać sobie sprawę z tego, że nieleczona gangrena może doprowadzić nawet do śmierci pacjenta. Szczególne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta stanowią ogniska chorobowe umiejscowione w okolicach tułowia.

Nieco mniej niebezpieczne są z kolei ogniska znajdujące się w obrębie kończyn górnych oraz kończyn dolnych. Prawidłowa i szybka diagnostyka oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia to kluczowe elementy, które mogą zminimalizować ryzyko przedwczesnego zgonu. Niestety, czasami zdarzają się sytuacje, kiedy lekarze zmuszeni są amputować kończynę objętą zgorzelą gazową.

Diagnoza gangreny jest poprzedzona przeprowadzeniem wielu różnych badań, takich jak:

• badanie krwi,
• ocena funkcjonowania nerek i wątroby,
• prześwietlenie (pozwala wykryć obecność gazu w tkankach miękkich),
• hodowla kultur bakterii na próbce pobranej ze skóry lub na próbce krwi,
• badanie moczu,
• kinazy kreatynowej,
• badania immunologiczne.

Leczenie gangreny prowadzone jest w szpitalu i polega przede wszystkim na podawaniu antybiotyków. Stosowane jest także leczenie operacyjne, polegające na usunięciu martwych tkanek. W ciężkich przypadkach gangreny konieczna jest nawet amputacja kończyny. W leczeniu używana jest także tlenoterapia hiperbaryczna. Ważne jest również leczenie objawów pojawiającego się wstrząsu.

Wśród najczęstszych powikłań zgorzeli gazowej lekarze wymieniają:

• przedostanie się szkodliwych drobnoustrojów do krwiobiegu, co może grozić wywołaniem ogólnoustrojowego zakażenia
• rozszerzenie zgorzeli (w wielu wypadkach wiąże się to z koniecznością amputowania kończyny pacjenta),
• najgroźniejszy etap rozwoju stanu septycznego, czyli wstrząs septyczny,
• rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe.

Pytanie o to, czy czy gangrena jest zaraźliwa nie powinno nikogo dziwić. Zgorzel gazowa budzi niepokój, bo powoduje nie tylko obrzęk, krwistobrunatną wydzielinę z rany oraz gnilny, nieprzyjemny zapach. Często prowadzi również do nieodwracalnych zmian takich jak amputacja kończyny. W wielu przypadkach może zakończyć się również śmiercią pacjenta.

Należy podkreślić, że nie jest to choroba, która przenosi się między ludźmi. Gangrena wywoływana jest drobnoustrojami z rodzaju Clostridium. Zazwyczaj są to szczepy bakterii Clostridium perfringens, nazywane także szczepami laseczki zgorzeli gazowej. Gangreną nie można zarazić się od innego człowieka.

Podstawowym czynnikiem zapobiegającym tworzeniu się gangreny jest przestrzeganie zasad higieny. W tym wypadku chodzi o dokładne oczyszczanie ran. W przypadku, w którym rana jest zbyt głęboka i pacjent nie jest w stanie sam jej oczyścić, wskazana jest konsultacja lekarska lub pomoc innego personelu medycznego.

Jeśli doszło do chociażby najmniejszego skaleczenia, niezbędne jest przemycie skóry środkiem antyseptycznym, a także założenie odpowiedniego opatrunku.

Mężczyźni chorujący na cukrzycę lub otyłość nie powinni zaniedbywać higieny okolic intymnych. Dopuszczenie do rozwoju bakterii w obrębie okolic narządów płciowych może doprowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, między innymi zgorzeli Fourniera.

Aby zapobiec utworzeniu się gangreny zęba, określanej również mianem zgorzeli zęba, należy regularnie myć zęby i przestrzegać zasad prawidłowej higieny jamy ustnej. Kluczowe są również cykliczne wizyty kontrolne u stomatologa. Dbanie o jamę ustną i zęby jest kluczowe, jeśli nie chcemy, aby bakterie przedostały się do wnętrza zębów za pośrednictwem ubytków próchnicowych.

Źródła

1. Dziubek Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2748-9
2. Cianciara J., Juszczyk J., Choroby zakaźne i pasożytnicze, Czelej, Lublin 2007, ISBN 978-83-60608-34-0
3. Tomasiewicz K. (red.), Leczenie chorób infekcyjnych, Czelej, Lublin 2006, ISBN 83-89309-77-7
4. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zakażenia i zarażenia człowieka. Epidemiologia, zapobieganie i zwalczanie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-2568-0