16-latek i 150 kilo. W Polsce jest coraz więcej dzieci z otyłością olbrzymią

W sobotę jest Światowy Dzień Walki z Otyłością.

Magda Mieśnik, Wirtualna Polska: Uruchomiła pani właśnie Mazowieckie Centrum Leczenia Otyłości dla dzieci w warszawskim szpitalu przy ul. Niekłańskiej. Z jak poważnym problemem mamy do czynienia?

Dr Aleksandra Wardak, kierownik MCLO, endokrynolog, diabetolog dziecięcy, pediatra: Na początku chcę bardzo wyraźnie podkreślić: otyłość, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jest przewlekłą, wieloczynnikową chorobą, a nie wyłącznie problemem wyglądu czy konsekwencją braku silnej woli. To jedno z najważniejszych wyzwań zdrowia publicznego. Miesięcznie trafia do mnie kilku pacjentów z otyłością olbrzymią. To na przykład 12-latek ważący 100 kilogramów czy 16-latek, którego waga sięga niespełna 150 kilogramów. Takich dzieci jest coraz więcej, a przecież to najpoważniejsza postać otyłości, która wymaga natychmiastowego leczenia.

Opisała pani przypadki najtrudniejsze, a ile dzieci w Polsce ma w ogóle problem z właściwą wagą?

Według danych Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości nadwaga lub otyłość występuje już u 12,2 proc. chłopców i 10 proc. dziewcząt w wieku przedszkolnym (3-6 lat) oraz u 18,5 proc. chłopców i 14,3 proc. dziewcząt w wieku szkolnym (7-18 lat). Jeśli chodzi o statystyki europejskie, to zgodnie z raportem WHO, dotyczącym monitorowania otyłości wśród dzieci w pierwszych klasach szkoły podstawowej (6-9 lat), w Polsce co trzeci ośmiolatek ma nadmierną masę ciała, a około 15 proc. dzieci choruje na otyłość.

Nie obserwujemy dziś eksplozji nowych przypadków z roku na rok. Bardziej niepokojące jest to, że problem utrwalił się na wysokim poziomie; część dzieci choruje już na otyłość olbrzymią i rozwija powikłania choroby.

Jak nasze dzieci wyglądają pod tym względem na tle Europy?

Nie zgodzę się z medialnym stwierdzeniem, że "polskie dzieci tyją najszybciej w Europie". Aktualne dane WHO nie uzasadniają tak prostego sformułowania. Częstość otyłości wśród dzieci 7–9-letnich różni się bardzo wyraźnie między krajami – od około 3 do 20 proc. Polska jest na piątym miejscu razem z Chorwacją, Bułgarią i Hiszpanią.

Trzeba przy tym pamiętać, że porównania między państwami mogą częściowo zależeć od wieku badanej grupy oraz zastosowanej klasyfikacji (7-, 8- i 9-latki). Polska nie jest obecnie krajem o najwyższym odsetku otyłości dziecięcej w Europie. Należymy jednak do państw, w których problem jest bardzo istotny i utrzymuje się od wielu lat.

Gdzie jest najgorzej?

Na Cyprze. Potem są Grecja, Malta i Włochy. To paradoks, ponieważ mówimy o krajach kojarzonych z dietą śródziemnomorską. Samo dziedzictwo kulinarne nie chroni jednak przed skutkami zmian środowiska żywieniowego, wzrostu spożycia produktów wysokoprzetworzonych i siedzącego trybu życia.

A jakie kraje są na drugim biegunie?

Najlepiej jest w Tadżykistanie (1 proc. dzieci z otyłością), dalej są Kirgistan, Turkmenistan i Uzbekistan. Nie oznacza to, że dzieci jedzą tam zdrowiej. Kraje te znajdują się na innym etapie przemian gospodarczych.

Co jest przyczyną otyłości u dzieci?

Najważniejsze jest, żeby nie sprowadzać otyłości do zdania: "dziecko za dużo je i za mało się rusza" albo do tego, że "wyrośnie". Otyłość jest chorobą wieloczynnikową. Najważniejsze są codzienne nawyki oraz środowisko, w którym dziecko dorasta. Rzadziej przyczyną są określone choroby endokrynologiczne lub genetyczne, które trzeba rozważyć na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego.

Dziecko żyje w rodzinie i powiela schematy domu. Zawsze pytam, czy rodzina je wspólnie posiłki przy stole, czy też przed telewizorem lub innym ekranem. Czy robią to w biegu? Jak wygląda dostępność wysokoenergetycznej i wysokoprzetworzonej żywności w domu? Czy jedzenie jest nagrodą, pocieszeniem? Czy jak mama lub tata mają gorszy humor, to kupują czekoladę lub pudełko lodów? Jaka jest wielkość porcji? Czy pije się słodzone napoje? Czy uprawia się sport?

Duże pole jest też do pracy z dziadkami. Często jest tak, że udaje mi się dużo zrobić z rodzicami, a wtedy w odwiedziny przychodzą dziadkowie i mówią: "a co to za dzieciństwo bez czekolady?", "dziecku cukierka nie dasz?". Do zmiany musimy przekonać całą rodzinę.

Unikam też tego, żeby dziecku liczyć kalorie i wprowadzać same zakazy. Nie możemy obwiniać dziecko, stygmatyzować, koncentrować je na nadmiernej masie ciała, kaloriach, ciągłych zakazach. I nie oczekujmy, że ciągle będzie trzymało się zasad i trenowało silną wolę. Musimy uczyć całą rodzinę "nowego życia" – na przykład: w nagrodę nie jemy McDonalda, a idziemy do kina. Jedzenie ma nam służyć.

Inne przyczyny nadwagi i otyłości?

Na pewno środowisko, które temu sprzyja, czyli dostępne na każdym kroku, tuż pod szkołą sklepy spożywcze. Do tego kolorowe reklamy, skupiające się na jedzeniu, i przekąski, dania z dodaną zabawką. Pięciominutowe oglądanie reklam zwiększa ryzyko spożycia energii o 130 kalorii. Nie ma innej metody walki z takim systemem niż edukacja. Nie zakażemy sklepom sprzedaży niezdrowych przekąsek. Dzieci są chłonne jak gąbka. Dlatego to wyzwanie dla rodziców, by nauczyć je zdrowych nawyków żywieniowych.

Jeśli w domu jest kult zdrowia i sportu, to dziecko to przejmie, nawet jeśli czasem skusi się na przekąskę ze sklepu. Wciąż mało dzieci uprawia sport, a część uczniów ma długie zwolnienia z wychowania fizycznego, mimo że nie ma ku temu podstaw. Z drugiej strony – czas spędzany przed ekranem się wydłuża. Trafiają do mnie dzieci, które przed telewizorem czy telefonem spędzają dziewięć godzin dziennie.

Na jakim etapie nadwagi lub otyłości trafiają do pani dzieci?

Chciałabym, żeby trafiały z nadwagą, bo to by oznaczało, że profilaktyka u nas dobrze działa i wyłapuje dzieci zagrożone otyłością. Niestety, bardzo rzadko trafiają do nas pacjenci z kilkoma nadmiarowymi kilogramami. Zazwyczaj mają już rozwiniętą chorobę otyłościową z konkretnymi powikłaniami.

Jakimi?

Najczęściej zwracamy uwagę na powikłania metaboliczne: dyslipidemię, czyli nieprawidłowe stężenia lipidów, w tym "złego" cholesterolu i trójglicerydów. To są budulce blaszki miażdżycowej. Gdy ich wartości są podwyższone, wzrasta ryzyko, że w przyszłości wystąpi udar, choroba niedokrwienna serca czy ostry zespół wieńcowy. Do tego zaburzenia gospodarki węglowodanowej, stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze oraz stłuszczenie wątroby.

Około 60 proc. dzieci z otyłością ma zmiany w wątrobie w USG. Do tego dochodzą obturacyjny bezdech senny, problemy ortopedyczne, zaburzenia dojrzewania i u części dziewcząt hiperandrogenizm, czyli nadmiar męskich hormonów, a także zespół policystycznych jajników. Dodajmy do tego konsekwencje psychologiczne i społeczne: stygmatyzację czy obniżoną jakość życia. Mówi się, że otyłość jako choroba może powodować około 200 powikłań.

To przecież powikłania, o których słyszymy raczej u dorosłych.

Musimy odejść od myślenia, że powikłania otyłości pojawią się dopiero w dorosłości. My te powikłania widzimy już u dzieci. Choroby, które kiedyś kojarzyliśmy z gabinetem internisty, coraz częściej rozpoznajemy w gabinecie pediatry.

Jakie konsekwencje psychologiczne ponoszą pani pacjenci?

Dzieci chorujące na otyłość częściej doświadczają stygmatyzacji, wyśmiewania i wykluczenia. Może to sprzyjać obniżeniu samooceny, wycofaniu z relacji i pogorszeniu zdrowia psychicznego. U części pacjentów współwystępują zaburzenia depresyjne, a niekiedy także zachowania autoagresywne. Nie wolno jednak zakładać, że każde dziecko z otyłością ma problemy psychiczne.

Co jest trudniejsze w przypadku dzieci – poradzenie sobie z problemami fizycznymi czy psychicznymi?

Nie da się tego jednoznacznie porównać. Powikłania metaboliczne potrafimy często skutecznie leczyć, natomiast doświadczenie odrzucenia i wstydu może pozostawiać ślad na długo. Dlatego w naszym centrum tak istotne jest wsparcie psychologiczne oraz zaangażowanie rodziców. Czasami konieczna jest również współpraca ze szkołą, by zapewnić dziecku bezpieczne środowisko.

Czy przez konsekwencje psychologiczne leczenie otyłości u dzieci jest trudniejsze od innych chorób przewlekłych?

Na pewno, bo to problem wielopłaszczyznowy. Bardzo ciężko jest wymagać od 8-latka, który spędza czas przed ekranem i jest bombardowany kolorowymi reklamami słodkich przekąsek, żeby podejmował decyzje o zjedzeniu czegoś zdrowego. To nie jest choroba słabej woli. Kiedyś na konferencji usłyszałam zdanie "Dziecko nie jest autorem swojej otyłości. Nie ponosi odpowiedzialności za chorobę, z którą się mierzy." Myślę, że to klucz.

Jak wygląda leczenie otyłości u dzieci?

Zaczynamy od dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego i oceny tempa wzrastania. Planujemy badania w kierunku powikłań i chorób współistniejących. Następnie wspólnie ustalamy indywidualny plan leczenia, obejmujący całą rodzinę.

Jak zachęcić dziecko, by zaczęło się zdrowo odżywiać, zamiast biegać na długiej przerwie na hot doga?

Na pewno nie krytykować. Unikać oskarżeń: "znowu podjadasz", "za mało się ruszasz". Lepsze są pozytywne komunikaty: "zauważyłam, że spróbowałeś czegoś nowego, rozumiem, że to było dla ciebie trudne, może kiepsko smakowało, ale super, że dałeś sobie szansę". Pierwsze miesiące leczenia to intensywna interwencja dotycząca zmiany stylu życia całej rodziny, ale małymi krokami. Dajemy zadania – przez miesiąc słodycze zjadasz w formie deseru raz w tygodniu, codziennie jedz śniadanie, pij więcej wody (konkretną ilość).

Młodszym dzieciom wprowadzam zdrowe afirmacje, np. pacjentka dostała ode mnie motywacyjny pakiet kolorowych karteczek. Umówiłyśmy się, że raz na tydzień wyciąga karteczkę z zadaniem. Na przykład, w tym tygodniu do szkoły zabiorę bidon z wodą i cały wypiję. Na kolejny – na śniadanie spróbuję zjeść małą porcję jogurtu i dodam do tego trochę orzechów lub płatków. Wiem od rodziców, że to świetnie działa. Jeżeli cel jest krótkoterminowy, to łatwo sprawdzić, czy pacjent wykonywał zadania.

U dorosłych można wdrożyć leki, jak słynny Ozempic, a także operacje bariatryczne, czyli zmniejszenie żołądka. Czy u dzieci też się je stosuje?

Tak. Współczesna medycyna dopuszcza chirurgiczne leczenie otyłości również u pacjentów niepełnoletnich. Co ciekawe, nie istnieje jedna bezwzględna dolna granica wieku. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej wskazują, że w wyjątkowych przypadkach operację można rozważyć również u młodszych dzieci, jeśli korzyści zdrowotne przewyższają potencjalne ryzyko.

W literaturze medycznej opisano nawet operację rękawowej resekcji żołądka u dziewczynki w wieku zaledwie dwóch lat i trzech miesięcy. To jednak sytuacja absolutnie wyjątkowa, a nie standard postępowania. Najważniejsze jest to, że nie powinniśmy traktować chirurgii bariatrycznej jako ostateczności, do której pacjent może zostać zakwalifikowany dopiero po osiągnięciu pełnoletności. U odpowiednio wybranych nastolatków z zaawansowaną chorobą otyłościową i jej powikłaniami może to być skuteczna metoda leczenia, wymagająca jednak bardzo starannej kwalifikacji. Zazwyczaj są to pacjenci około 16. roku życia. Najmłodszy miał 10 lat.

A leki z grupy GLP-1 jak wspomniany Ozempic?

Są dwa takie leki. Jeden dla dzieci od szóstego roku życia, drugi dla pacjentów od lat 12 przy wadze powyżej 60 kg. Podkreślę – oba leki służą do leczenia otyłości, a nie nadwagi. Niestety, nie są refundowane.

Ile kosztuje miesięczna kuracja?

Koszt leczenia zależy od preparatu, dawki, czasu terapii i aktualnych cen. W przybliżeniu początkowy koszt to 600–800 złotych miesięcznie. W Polsce pokutuje mit, którego jestem zagorzałą przeciwniczką, że takie leki to droga na skróty. To nieprawda. Farmakoterapia jest czymś, co powinno być możliwością pacjenta. Refundowanie takich leków dla dzieci wprowadziły już m.in. Finlandia, Irlandia i Szwajcaria. U nas z powodu wysokich kosztów część rodziców nie decyduje się na takie leczenie dziecka, a czasem to dla niego najlepsze rozwiązanie.

W jakim wieku najczęściej diagnozuje pani otyłość u dzieci?

Nie ma reguły, ale na pewno u coraz młodszych dzieci pojawia się ten problem. Według WHO ok. 8 proc. dzieci poniżej piątego roku życia ma nadwagę lub otyłość. Zdarza się, że trafiają do mnie pacjenci w wieku 2-3 lat. To o tyle przerażające, że im wcześniej rozwinie się otyłość, tym większa jest szansa na powikłania u młodych dorosłych. Ponadto dziecko, które choruje na otyłość od tak młodych lat, ma dużo mniejszą szansę na wygranie tej walki. Statystycznie więcej tych dzieci zostanie otyłymi dorosłymi.

Ile prawdy jest w stwierdzeniu, które czasem słyszy się od rodziców czy dziadków, że dziecko jest większe, bo "jest grubokościste"?

To mit. Budowa kośćca nie tłumaczy znacznej nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej. Jednocześnie nie każde pulchne niemowlę choruje na otyłość. Otyłość u mamy, cukrzyca, hiperinsulinemia, nadmierny przyrost masy ciała wpływają na regulację ekspresji genów i mogą odpowiadać za późniejszy problem z nadwagą i otyłością. Metabolizm nie jest z góry przesądzony, ale podatność na otyłość zaczyna się kształtować przed narodzinami.

Ile trwa leczenie otyłości u dzieci?

To choroba przewlekła, w której występują okresy wznowy i remisji. Czas leczenia zależy od punktu wyjściowego pacjenta. Rok, dwa lata dziecko musi być pod naszą opieką. Wolniejsza droga daje długoterminowo lepsze efekty. Staram się nie mówić pacjentom, że walczymy o kilogramy. Mówię, że walczymy o to, by nie było groźnych powikłań, i żeby to nie była jednorazowa walka, a wypracowanie zdrowego stylu życia na wiele lat.

Da się tę chorobę wyleczyć?

Możliwe jest uzyskanie długotrwałej poprawy, a nawet remisji, ale predyspozycja do nawrotu może się utrzymywać. Dlatego pacjent potrzebuje planu długofalowej opieki, a nie poczucia, że przez całe życie musi żyć w nieustannym lęku przed jedzeniem.

Wspomniała pani, że do Centrum Leczenia Otyłości trafiają dzieci z zaawansowaną otyłością. Dlaczego tak późno?

Zbyt często otyłość rozpoznajemy dopiero wtedy, gdy pojawiają się powikłania. W podstawowej opiece zdrowotnej kluczowe są regularne pomiary masy i wysokości ciała, obliczanie BMI dla wieku oraz interpretacja na siatkach centylowych. Szczególnie ważne jest to u dzieci z dodatkowymi potrzebami zdrowotnymi, u których nadmierna masa ciała może zostać przeoczona.

W szkole podstawowej mojego syna pielęgniarka co roku mierzy i waży dzieci, ale nic z tego nie wynika. Rodzice nie otrzymują żadnej informacji na ten temat.

Rodzice powinni otrzymywać wiadomość, że potrzebna jest konsultacja lekarska, ponieważ waga jest za wysoka, ale także dostać podstawowy pakiet obejmujący zasady żywienia oraz poprawę aktywności. Otyłość nie zaczyna się w poradniach specjalistycznych, więc profilaktyka też nie może się tam zaczynać. Tym bardziej bardzo się cieszę, że dzięki wsparciu dyrektor lek. Małgorzaty Stachurskiej-Turos w szpitalu przy Niekłańskiej udało się uruchomić MCLO.

Staramy się, żeby było to miejsce kompleksowej opieki. Moim marzeniem jest stworzenie przestrzeni, gdzie pacjenci mogliby się spotykać. Dzieci z otyłością czują się wykluczone i osamotnione w tej walce. W czasie spotkań stacjonarnych mogłyby się wymieniać doświadczeniami i wspierać. Chciałabym także uruchomić warsztaty kulinarne dla całych rodzin, by pokazać im, jak wygląda zdrowy talerz jedzenia w praktyce.

Czy rodzice bagatelizują problem nadwagi i otyłości u dzieci?

Według badań 60 proc. rodziców nie dostrzega tego problemu. Uważają, że ich dziecko ma prawidłową wagę. Dlatego zachęcam do regularnego nanoszenia pomiarów na siatki centylowe i konsultowania wyników z pediatrą. Polecam sprawdzenie wagi dziecka w internetowym kalkulatorze. Wystarczy wpisać datę urodzenia, datę pomiaru i wagę w kilogramach. Program oceni, czy dziecko ma prawidłową wagę, nadwagę lub otyłość. Zajmie to maksymalnie minutę. Można to zrobić tutaj:

InfantChart, https://www.infantchart.com/who-5-19-bmi-for-age/

CZD, https://nauka.czd.pl/kalkulator-2/