Badania wzroku - pole widzenia, ciśnienie wewnątrzgałkowe, badanie dna oka

Pierwszym etapem wizyty u okulisty, przed samym badaniem wzroku, jest rozmowa, podczas której pacjent jest pytany o:

• konkretny powód zgłoszenia się do lekarza;
• obecne oraz przebyte w przeszłości choroby narządu wzroku, urazy gałek ocznych, operacje okulistyczne;
• ewentualną wadę wzroku i stosowane dotychczas okulary, soczewki kontaktowe.

Bardzo ważne są też informacje o chorobach innych niż okulistyczne, na które cierpi (bądź które przebył) pacjent, zwłaszcza jeśli są to:

• cukrzyca;
• choroby zapalne jelit;
• choroby zapalne tkanki łącznej (choroby reumatyczne, choroby naczyń krwionośnych), choroby zakaźne;
• choroby układu nerwowego (np. stwardnienie rozsiane);
• nowotwory.

Dobrze jest także przed wizytą przypomnieć sobie, czy wśród członków najbliższej rodziny nie występowały choroby oczu (jaskra, zaćma, choroby nerwu wzrokowego).

Po rozmowie przychodzi pora na badanie wzroku i funkcji widzenia. Lekarz ocenia, m.in. ostrość wzroku, pole widzenia, widzenie barw). Kolejnym etapem badania wzroku jest oglądanie przez okulistę dostępnych elementów narządu wzroku – ocena oczodołów, powiek, ruchomości gałek ocznych, a następnie, przy pomocy odpowiednich przyrządów, badanie przedniego i tylnego odcinka oka. Większość chorób oczu przejawia się osłabieniem ostrości widzenia, dlatego też badanie to stanowi integralną część badania okulistycznego.

Do szybkiego określenia wady wzroku wykorzystywana jest tzw. zautomatyzowana refraktometria, popularnie zwana „komputerowym badaniem wzroku”. Jest to badanie niewymagające przygotowania pacjenta, w ciągu krótkiego czasu dające informację o wielkości wady. Nigdy jednak sama analiza komputerowa nie może zastąpić pełnego okulistycznego badania wzroku, ani być podstawą doboru szkieł korekcyjnych.

Badanie wzroku pod kątem ostrości widzenia przy pomocy tzw. tablic Snellena przeprowadzane jest osobno dla każdego oka. Pacjent znajduje się w określonej odległości od tablicy (d), na której umieszczone są ciągi tzw. optotypów (liter, obrazków) różnej wielkości. Każdy kolejny rząd (licząc od góry) zawiera coraz mniejsze optotypy. Dodatkowo znajduje się przy nim informacja, z jakiej odległości (D) powinny być one widziane przy prawidłowej ostrości wzroku.

Ostrość wzroku (V) osoby badanej przedstawia się przy pomocy ułamka:

(znaczenie poszczególnych symboli podano w nawiasach w powyższym tekście)

Przykład:

Osoba badana znajduje się w odległości (d) 5 metrów od tablicy. Lekarz prosi ją o odczytanie znaków z rzędu, przy którym widnieje informacja, że powinien być on widziany z odległości (D) 5 metrów. Osoba jest w stanie przeczytać te optotypy. Oznacza to, że ostrość jej wzroku (V) wynosi 5/5 – jest prawidłowa. Jeśli natomiast widzi ona dopiero optotypy większe, które miarowe oko rozpoznaje z odległości 10 metrów, oznacza to ostrość wzroku wynoszącą 5/10.

Analogiczne badanie może być przeprowadzone celem oceny ostrości wzroku z bliska, co pozwala wykryć dalekowzroczność. Oprócz tego, dla każdego oka, wykonuje się tzw. próbę korekcji okularowej. Polega ona na tym, że w próbnej ramce okularowej umieszczane są kolejno szkła korekcyjne o mocach zmienianych w zależności od wady, aż do chwili uzyskania najlepszej możliwej ostrości wzroku. Moc ostatniej soczewki próbnej będzie więc miarą wielkości wady wzroku.

Jakich chorób poszukuje lekarz, zlecając wykonanie badania wzroku? Sztandarowym wskazaniem do wykonania badania wzroku jest podejrzenie jaskry bądź kontrola postępu choroby u osoby, u której rozpoznanie zostało już postawione. Ponadto badanie pola widzenia ma znaczenie m.in. w diagnostyce:

• innych chorób nerwu wzrokowego;
• chorób układu nerwowego, w których dochodzi do zaburzeń przewodzenia impulsów wzrokowych z siatkówki do kory mózgowej;
• odwarstwienia bądź innych chorób siatkówki.

Najprostsza do wykonania, ale jednocześnie najmniej dokładna i obiektywna jest tzw. konfrontacyjna metoda badania pola widzenia, która polega na porównaniu pola widzenia osoby badanej z polem widzenia badającego lekarza. Pozwala ona jedynie na orientacyjną ocenę.

Badaniem stosowanym najczęściej jest tzw.perymetria. Pacjent w czasie badania siedzi przed aparatem z podbródkiem i czołem opartym na specjalnych podpórkach. Jedno oko jest zasłonięte. Na wprost drugiego oka znajduje się punkt, w który należy się wpatrywać przez cały czas badania. W innym miejscu w obrębie perymetru pojawia się poruszające się światełko. Pacjent, patrząc cały czas w centralny punkt, sygnalizuje, kiedy ruchomy punkt świetlny jest widoczny. Wynikiem badania jest schemat, wykonany oddzielnie dla każdego oka, który obrazuje obecność i lokalizację ewentualnych ubytków w polu widzenia. Ubytki takie zwykle świadczą o obecności zmian chorobowych w obrębie siatkówki (lub dróg nerwowych przewodzących impulsy wzrokowe).

Rzadziej stosowanym, uzupełniającym perymetrię badaniem jest kampimetria. Pozwala ona na dokładniejsze określenie ubytków, jeśli dotyczą one środkowych części pola widzenia. Do badań pola widzenia zaliczany jest także test Amslera. Pozwala on na ocenę czynności plamki (obszaru siatkówki odpowiadającego za najostrzejsze widzenie). Przydatny jest szczególnie w diagnostyce zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD). Kwadrat o boku 10 cm podzielony wewnętrznymi liniami na mniejsze kwadraciki, z zaznaczonym punktem centralnym to diagram służący do wykonania badania. Jeśli przy wpatrywaniu się w punkt centralny (każdym okiem z osobna) pacjent zaobserwuje „krzywienie się” bądź zamazywanie linii, konieczna jest dokładna diagnostyka okulistyczna.

Badanie ma kluczowe znaczenie w diagnostyce, kontroli leczenia i zapobieganiu uszkodzenia nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry. Najprostszą metodą oceny ciśnienia śródgałkowego jest ocena napięcia gałek ocznych przez ucisk palcami. Jest to jednocześnie sposób bardzo niedokładny, mający charakter jedynie orientacyjny. Okuliści do pomiaru ciśnienia śródgałkowego używają tzw. tonometrów. Zasada ich działania polega na pomiarze odkształcenia rogówki w odpowiedzi na działający bodziec, w zależności od panującego w oku ciśnienia. Im to ciśnienie wyższe, tym mniejsze odkształcenie rogówki można uzyskać.

Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego może być wykonane metodą kontaktową (urządzenie dotyka bezpośrednio gałki ocznej, stąd konieczność wcześniejszego znieczulenia rogówki) bądź bezdotykową (jako bodziec używany jest tu podmuch powietrza generowany przez aparat – nie ma konieczności stosowania znieczulenia). Ponadto prawidłowe wartości ciśnienia śródgałkowego są różne dla różnych osób, zależą one głównie od predyspozycji genetycznych do rozwoju jaskry, obecności czynników ryzyka ze strony układu krążenia.

Pod pojęciem „przedni odcinek oka” okuliści rozumieją rogówkę, tęczówkę, soczewkę, przestrzeń zawartą pomiędzy nimi i ciało rzęskowe. Badanie przedniego odcinka oka jest wykonywane przy pomocy tzw. biomikroskopu, inaczej lampy szczelinowej. Dzięki temu urządzeniu lekarz ma możliwość oglądania w powiększeniu wyżej wymienionych struktur oka.

Tylny odcinek oka to ciało szkliste oraz dno oka. Ciało szkliste w warunkach prawidłowych jest galaretowatą, przejrzystą substancją. Gdy dochodzi do jego zmętnienia na skutek zmian zwyrodnieniowych bądź do wylewu do ciała szklistego z naczyń krwionośnych siatkówki, pacjent odczuwa to jako pogorszenie ostrości wzroku, obecność „muszek” czy „paprochów” w polu widzenia. Oceniając dno oka, lekarz zwraca uwagę, m.in. na jego ogólny wygląd, stan naczyń krwionośnych siatkówki, tarczę nerwu wzrokowego. Okulista wykorzystuje badanie dna oka przede wszystkim w diagnostyce chorób:

• siatkówki (odklejenia, schorzeń plamki);
• błony naczyniowej (stanów zapalnych, nowotworów);
• nerwu wzrokowego (jaskry, stanów zapalnych).

Badanie wzroku może dostarczyć wielu cennych informacji także w innych sytuacjach, dlatego wykonuje się je również:

• u osób cierpiących na choroby, w przebiegu których dochodzi do zmian na dnie oka - zwłaszcza na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze;
• po urazach głowy, utracie przytomności, w diagnostyce bólów głowy;
• jako badanie kontrolne u wcześniaków.

Badanie wzroku przeprowadza się po rozszerzeniu źrenicy specjalnymi kroplami. Po ich zakropleniu widzenie staje się zamglone na ok. 4-6 godzin, a następnie samiostnie wraca do normy. Stąd na badanie wzroku lepiej nie przyjeżdżać samochodem jako kierowca i robić je po pracy, a nie przed.

To badanie wzroku może być wykonane przy pomocy różnych przyrządów. Najczęściej stosowany, ze względu na szeroką dostępność i małe wymiary, jest oftalmoskop (czyli wziernik okulistyczny). Lekarz trzyma urządzenie (posiadające specjalny układ optyczny i źródło światła) przed własnym okiem i zbliża do oka pacjenta. Oftalmoskopia ma jednak pewne wady, dlatego w celu lepszej oceny dna oka stosuje się też biomikroskopię z użyciem dodatkowych instrumentów (tzw. trójlustra Goldmana czy soczewki Volka). Metody te są znacznie dokładniejsze.

Źródła

1. Wady wzroku i ich leczenie
2. Okulistyka – podstawy kliniczne, M. H. Niżankowska (red.), Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa, 2007
3. Okulistyka kliniczna. Kompendium, J.J. Kański, M.H. Niżankowska, Wyd. Urban&Partner, Wrocław, 2006
4. Misiuk-Hojło M. (red.), Badania okulistyczne, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2010, ISBN 978-83-61257-25-7