Nadal spinają ich pasami. Po 30 latach nic się nie zmieniło

- Pielęgniarka z długim stażem zaczęła bardzo krzyczeć na pacjenta, który chciał popełnić samobójstwo. Powiedziała, żeby zrobił to w domu. Potem mówiła, że w pewnym momencie coś w niej pękło - opowiada o łódzkim oddziale psychiatrii prof. Błażej Kmieciak, ekspert zespołu RPO ds. zdrowia psychicznego. 19 sierpnia mija 30 lat od uchwalenia ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która zaczęła regulować m.in. użycie środków przymusu bezpośredniego.

Blanka Rogowska, dziennikarka Wirtualnej Polski: W którym roku wszedł pan po raz pierwszy na oddział psychiatryczny?

Prof. Błażej Kmieciak: W 2002. Stosowano jeszcze leki starej generacji, które wywoływały poważne skutki uboczne. Miałem 25 lat, gdy zostałem rzecznikiem praw pacjenta na oddziale psychiatrii.

Był pan obecny przy obezwładnianiu pacjenta?

Zobacz film: "Jak radzić sobie ze stresem w pracy?"

Sam raz brałem w tym udział.

Rzecznik praw pacjenta stosował środki przymusu bezpośredniego wobec pacjenta?

Oddział psychiatrii młodzieżowej. Późne popołudnie, więc personelu medycznego nieco mniej. Nagle usłyszałem przeraźliwy krzyk. Chłopak w silnym pobudzeniu psychoruchowym chciał wyskoczyć przez okno. Pielęgniarki zawołały mnie na pomoc. Złapałem go za nogę, żeby nie mógł ich dalej kopać.

Co było dalej?

Odwróciłem się. Wszyscy pacjenci na mnie patrzyli. "To pan jest z nami czy przeciwko nam?" - usłyszałem.

Przegadaliśmy to potem na zajęciach. Zapytałem, co mógłbym zrobić innego w tej sytuacji. Po dłuższej dyskusji przyznali mi rację, że gdybym nie pomógł, to pacjent zrobiłby sobie krzywdę, mógłby także zranić personel.

To, że brałem w tym udział, było faktycznie paradoksalne, bo praca rzecznika polega m.in. na kontrolowaniu tego, czy środki przymusu bezpośredniego są stosowane wtedy, kiedy to koniecznie i w sposób, w jaki być powinny.

W ciągu ośmiu lat dwa razy poczułem się zagrożony w kontakcie z pacjentem. Widziałem różne sceny: i personel goniący chorego, i - co dawało nadzieję - lekarzy, którzy upominali ochroniarzy, żeby nie stosowali żadnych komentarzy w czasie np. obezwładniania.

Bliska mi osoba przebywa na oddziale zamkniętym. Odpowiedziała mi trzy niepokojące historie już z pierwszego tygodnia pobytu. Pierwsza: w czasie obezwładniania pacjentowi złamano żebro. Czy personel przeszkolony jest z tego, jak obezwładnić, nie robiąc krzywdy?

Nie spotkałem się z powszechnymi szkoleniami w zakresie stosowania bezpiecznych form unieruchamiania pacjenta, technik samoobrony, działań interwencyjnych. To nie jest proste. Wiem, bo sam kiedyś straciłem jedynkę podczas pracy w ośrodku dla osób z niepełnosprawnością intelektualną.

W pracy na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi podnosiłem to wielokrotnie: w ramach specjalizacji z psychiatrii czy pielęgniarstwa psychiatrycznego nie ma praktycznym zajęć ze stosowania środków przymusu. To dziś w ogóle szczerszy problem społeczno-prawny, bo przymus jest stosowany nie tylko w psychiatrii. Na internie wielokrotnie zdarza się, że pacjenci w stanach otępiennych uderzają ręką w łóżko. Jeszcze do niedawna pielęgniarka przywiązałaby pacjentowi ręce i sprawa zamknięta. Teraz takie unieruchomienie powinno być kontrolowane. I formalnie jest.

A w praktyce?

Bywa to dużym problemem.

Ani pedagodzy specjalni, ani personel pielęgniarski i lekarski nie są przeszkoleni. Systemowo to się nie dzieje. Są szpitale, które szkolą, ale to wyjątki i często ograniczają się do ram prawnych, a nie praktyki.

Druga historia, którą opowiedział mi pacjent: pielęgniarka przy otwartych na korytarz drzwiach karmiła panią, która przez leki nie kontrolowała swoich ruchów, komentując tak, że słyszeli to inni pacjenci: "weź się w garść", "taka z ciebie matka, że chyba nie chcesz wrócić do dzieci", "możesz dalej iść jeździć po pijaku". Czy personel takich oddziałów jest przeszkolony do kontaktu z osobą w kryzysie psychicznym?

Pamiętam taką sytuację. Pielęgniarka z długim stażem któregoś razu zaczęła bardzo krzyczeć na pacjenta, który chciał popełnić samobójstwo. Powiedziała, żeby zrobił to w domu. Pan złożył na nią skargę. Ona miała prawo, a nawet obowiązek zastosować wobec niego przymus bezpośredni, ale tych słów wypowiadać nie powinna. Mówiła, że w pewnym momencie coś w niej pękło. Przestała pracować na oddziale psychiatrycznym. Sama tak zdecydowała.

Innym razem salowa zaczęła potwornie krzyczeć na pacjenta z niepełnosprawnością intelektualną, za to, że nie powstrzymał odruchu, załatwił się, a zawartość wypadła przez nogawkę. Nie widziała, że stoję obok. To był jeden z dwóch razy, kiedy w pracy podniosłem na kogoś głos.

Pamiętam sprawę sanitariusza, który był agresywny i został zwolniony dyscyplinarnie. Ale to się zdarzyło raz na osiem lat mojej pracy rzecznika.

Wszędzie tam, gdzie pracują ludzie, może dojść do nadużyć władzy. Po to jest ustawa i przepisy, żeby móc egzekwować inny stan rzeczy.

Agresja i autoagresja często biorą się z lęku, a ten w stanach psychotycznych jest bardzo podwyższony. Pacjenci czują, że są osaczeni, a takie komentarze tylko to potęgują. Personel nie może czuć, że jest przemocowcem, pacjenci nie mogą tak odbierać personelu. Po to są procedury i reguły. Np. taka, że przed zastosowaniem przymusu zawsze o tym uprzedzamy. I nie na zasadzie kary: "jak się nie będziesz zachowywał, to cię wsadzę w pasy". Ważne jest, żeby nie obdzierać pacjenta z godności.

Niestety nadal, gdy czytam raporty rzeczników ze szpitali, okazuje się, że zwrot "bo pójdziesz w pasy" jest obecny. To niedopuszczalne naruszenie ustawy.

Kolejna zasłyszana historia z oddziału: pacjent przypięty pasami leży na sali wieloosobowej. Każdy może do niego podejść, wyśmiać, szturchnąć. Normalne?

Według przepisów unieruchomionego pacjenta należy sprawdzać co 15 min i zapewnić mu godne warunki.

Pamiętam pacjenta w majaczeniu alkoholowym. Zrywał pampersa, odkopywał się. W końcu zapięto go w pasy całkiem gołego. Personelowi zupełnie nie przeszkadzało, że przypięty do łóżka człowiek leży całkiem nagi.

Na sali wieloosobowej?

Na korytarzu. To było ok. 2010 roku.

Historia z podobnego okresu z nieistniejącego już oddziału psychiatrii męskiej w Zgierzu. Na końcu korytarza dyżurka i szyba, przez którą widać było salę wieloosobową - 12, 13 łóżek. I tam unieruchamiano chorych. Raz przypiętego pasami pobił inny pacjent. Wybił mu zęba.

Czy to nadal się zdarza?

Dziś zazwyczaj unieruchomienie pacjenta następuje na korytarzu. Dlaczego tam? Bo taka osoba powinna znajdować się zaraz przy dyżurce pielęgniarskiej, żeby można było stale ją kontrolować. Nie jest to sytuacja idealna, bo na korytarzu są inni pacjenci i odwiedzający. Są oddziały, gdzie gabinety lekarskie pełnią funkcję poradni zdrowia psychicznego. Postronni chcąc nie chcąc, będą się przyglądać.

Rozwiązaniem trywialnym, ale często zdającym egzamin, jest zwykły parawan. Innym: sala z kamerą wideo, gdzie leżą sami unieruchomieni.

Gdy dziś czytam raporty Rzecznika Praw Pacjenta, wydaje się, że takie incydenty się raczej nie zdarzają. Po książce "Szramy. Jak psychosystem niszczy nasze dzieci" z 2020 roku Witolda Beresia i Janusza Schwertnera, która opisała szereg patologii, wiele się zmieniło. Wtedy stało się jasne, że mamy problem z poszanowaniem praw pacjenta na psychiatrii dziecięcej.

Książka opisuje m.in. historię 15-letniej Małgosi, która została zgwałcona w szpitalu, gdy nad ponad 40 pacjentami miały czuwać tylko dwie pielęgniarki.

Nie wyobrażam sobie, żeby po tej publikacji szpitale pozwalały sobie na narażanie pacjentów.

Czy pacjenci oddziałów psychiatrycznych składają więcej skarg do rzecznika praw pacjenta niż inni?

Badałem to w czasie pandemii. Nie było większej różnicy. Większość dotyczyła trudności z dostępem do informacji medycznej.

Są sprawy nieoczywiste. Widzę, że chłopcu w izolatce położyli sam materac na podłodze. Interweniuję. Pielęgniarki pokazują nagranie. Pacjent jest tak nadaktywny, że leżąc na łóżku, uderza się z całej siły w barierki. Bardzo się krzywdzi. Dla jego dobra to łóżko zabrano.

Z drugiej strony słyszałem o ciężarnej, którą przez 50 dni trzymano w izolatce. Bez żadnej przerwy. Powód? Bo spadała ze schodów. Skandal.

Czego jeszcze dotyczyły skargi na psychiatrii?

Ignorowania pacjenta. Młoda pani psycholog ubierała się w kitel lekarski i mówiła do pacjenta per ty, a do niej trzeba było "pani doktor".

Czy pacjentowi z zaburzeniem psychicznym, któremu przez to nie zawsze się wierzy, łatwo jest udowodnić nadużycie na oddziale? Dodajmy, że tam często jest zakaz nagrywania i fotografowania.

Wiele można wyczytać z dokumentacji. Ja jako rzecznik po prostu siadałem na oddziale i obserwowałem, np. czy co 15 min ktoś do unieruchomionego faktycznie podchodzi, czy pacjent leży w odpowiednim miejscu, czy ma zapewnioną prywatność itd. Dobrze by było, żeby kontakt z rzecznikiem był dla pacjenta prosty i szybki. Zresztą wpisanie do ustawy o zdrowiu psychicznym instytucji rzecznika praw pacjenta było inicjatywą samych psychiatrów.

19 sierpnia mija 30 lat od podpisania przez prezydenta Lecha Wałęsę ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zawarto w niej przepisy postępowania wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi oraz środków ochrony jej praw i godności.

Uchwalenie tej ustawy w 1994 roku to ogromna zasługa właśnie lekarzy psychiatrów, m.in. prof. Stanisława Dąbrowskiego czy dr Marta Balickiego. Reprezentowali humanistyczne podejście do psychiatrii - myśl, że perspektywa prawno-człowiecza jest tu niezbędna.

Od tego czasu dużo się zmieniło. Przed 1994 rokiem zdarzało się, że ludzie w szpitalu siedzieli latami. Dziś to niemożliwe i z punktu widzenia kontraktowania, i praw pacjenta.

A słynna historia Krystiana Brolla, który spędził osiem lat w zakładzie? Później okazało się, że był całkiem zdrowy.

To trochę inna sprawa, bo pan był na oddziale psychiatrii sądowej. Opuścił szpital po decyzji Sądu Najwyższego w 2014 r. Dziś to naprawdę nie powinno się wydarzyć.

Jak wyglądały oddziały psychiatryczne przed powołaniem ustawy w 1994 roku?

Psychiatria miała tylko instrukcję ministra zdrowia z 1956 roku, która ogólnie opowiadała, że pacjent może być przyjęty na oddział szpitala, ale decyzję ostateczną podejmował nie sąd, tylko ordynator oddziału. Ja sam pamiętam pacjenta, który w 2006 roku przebywał w szpitalu 13. rok. Już nie potrafił funkcjonować poza szpitalem.

W PRL-u stosowało się na oddziałach topy elektryczne, które raziły prądem, hydrotarapię, czyli polewanie szlauchem. Kaftany bezpieczeństwa używano bez żadnej kontroli. Czytano korespondencję. Wykorzystywano pacjentów do prac gospodarczych, co tłumaczono formą terapii. Część pacjentów nazywano rezydentami, bo praktycznie mieszkali w szpitalu. Gdy pojawił się nowy lekarz, po oddziałach oprowadzał go wieloletni pacjent. Dziś nie do pomyślenia.

Jak pan dziś ocenia ustawę? Czegoś w niej brakuje?

Według definicji ustawy na oddziale bez zgody możemy leczyć osoby, które mają objawy psychotyczne, np. urojenia, omamy lub osoby niepełnosprawne intelektualnie. Podstawowy warunek: muszą zagrażać sobie lub innym. Ale nie każda osoba, np. z autyzmem, depresją, anoreksją, która potrzebuje pomocy, mieści się w tej definicji.

Gdy w 2023 roku przeprowadzano nowelizację ustawy, próbowano to zmienić. Projekt Ministerstwa Zdrowia został skrytykowany przez RPO i Fundację Helsińską. Słusznie moim zdaniem podniesiono, że proponowane rozwiązanie włączenia do ustawy osób z szerzej rozumianymi zaburzeniami psychicznymi mogłoby dać pole do nadużyć przy przymusowych przyjmowaniach na oddział. Zwłaszcza że ostatecznie decyduje sąd, a nie lekarz. Trwają prace nad doprecyzowaniem prawa. Potrzebne są mądre przepisy.

Ale i tak uważam, że mamy się czym chwalić. Kraje takie jak Kanada czy USA mogłyby się od nas uczyć. Tam nadal jest tak, że osoba, która doświadcza zaburzeń i jest przez to agresywna, nie trafia do szpitala. A my dojrzeliśmy do tego, że są sytuacje, w których powinien się włączyć nie tyle prokurator, co psychiatra.

Paradoks ustawy polega na tym, że aby bronić autonomię i godność pacjenta, czasem musimy mocno wejść w strefę wolności. Wymaga to poważnego rozwoju moralnego personelu, aby nie wykorzystali w zły sposób władzy, którą im ta ustawa dała.

Bo przymus może być upodleniem i nadużyciem, ale może być też ratunkiem.

Blanka Rogowska, dziennikarka Wirtualnej Polski

• Dr hab. Błażej Kmieciak - profesor nadzwyczajny Akademii Pedagogiki Specjalnej w Warszawie, pedagog specjalny, socjolog, bioetyk. W latach 2006–2013 był Rzecznikiem Praw Pacjenta Oddziału Psychiatrii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i Szpitala Psychiatrycznego im. J. Babińskiego w Łodzi. Od 2020 roku jest członkiem Państwowej Komisji ds. Pedofilii, a w latach 2020-2023 jej przewodniczącym. Jest także członkiem zespołu ekspertów RPO ds. zdrowia psychicznego.

Masz newsa, zdjęcie lub filmik? Prześlij nam przez dziejesie.wp.pl

Potrzebujesz konsultacji z lekarzem, e-zwolnienia lub e-recepty? Wejdź na abcZdrowie Znajdź Lekarza i umów wizytę stacjonarną u specjalistów z całej Polski lub teleporadę od ręki.