Powikłania żylaków przełyku

Żylaki przełyku są zazwyczaj wtórnym objawem nadciśnienia w żyle wrotnej, spotykanym w utrudnieniu przepływu krwi żylnej z dolnych części ciała przez wątrobę, na przykład w marskości wątroby. Początkowo przez długi czas mogą się one w żaden widoczny sposób zewnętrznie nie objawiać, a wykrywane są jedynie przypadkowo w czasie badań radiologicznych przełyku. W miarę ich rozwoju i coraz większego rozciągania (ścieńczenia) ścian naczyń żylnych może dochodzić do ich pękania oraz mniejszych lub większych krwotoków. Dzieje się tak zazwyczaj w przypadku nagłych zmian ciśnienia w przełyku lub w układzie żylnym tej okolicy (np. przy kaszlu, kichaniu, wymiotach), a niekiedy spontanicznie lub po ich uszkodzeniu w czasie połykania.

Wśród przyczyn nadciśnienia wrotnego, które bezpośrednio jest przyczyną żylaków przełyku znajdują się:

• marskość wątroby (81%) – alkoholizm, przewlekle zapalenia wątroby wirusami żółtaczki typu B (HBV) oraz typu C (HCV),
• nowotwory (10%),
• niewydolność serca (3%),
• gruźlica (2%),
• dializoterapia (1%),
• choroby trzustki (1%),
• inne (2%) – niedoczynność tarczycy, zakrzepica żyły wrotnej, filarioza, zespół Meigsa, toczeń rumieniowaty układowy.

Diagnostyka żylaków przełyku:

• ezofagoskopia - badanie z wyboru
• zdjęcie kontrastowe przełyku

Stopnie zaawansowania choroby:

• I stopień - wąskie żylaki o prostym przebiegu
• II stopień - poszerzone żylaki o krętym przebiegu zajmujące mniej niż 1/3 obwodu przełyku
• III stopień - szerokie żylaki o krętym przebiegu zajmujące więcej niż 1/3 obwodu przełyku.

Najgroźniejszym powikłaniem żylaków przełyku jest krwotok. Może on przebiegać bardzo dramatycznie i doprowadzić do dużej utraty krwi. Objawia się krwistymi, chlustającymi wymiotami, świeżą niestrawioną krwią. Wymioty są spowodowane bezpośrednim emetogennym działaniem krwi. Około 30% krwotoków jest śmiertelnych. Śmierć następuje zarówno z powodu utraty krwi, jak i na skutek śpiączki wątrobowej. Śpiączka spowodowana jest przeciążeniem dużą ilością białka, niewydolnej zazwyczaj (z powodu choroby podstawowej) wątroby.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może mieć także postać:

• wymiotów fusowatych,
• wymiotów krwistych,
• stolca smolistego,
• stolca zmieszanego z krwią.

Smoliste stolce pojawiają się wtedy, gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się powyżej 100 ml krwi. Stolec wymieszany z krwią zdarza się w masywnych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego, którym zwykle towarzyszy znacznie przyspieszony pasaż jelitowy.

• nadużywanie alkoholu,
• duże ciśnienie w żyle wrotnej (nie ma jednak liniowej zależności między ciśnieniem a ryzykiem krwawienia)
• duży rozmiar żylaków,
• rozległe żylaki z charakterystycznymi ciemnosinymi punktami w obrazie endoskopowym, obecność nadżerek i wybroczyn na cienkiej błonie śluzowej,
• zaawansowana niewydolność wątroby.

Skutki krwawienia zależą od czasu jego trwania, nawrotów, ilości utraconej krwi i szybkości wynaczyniania. W prognozowaniu istotną rolę odgrywają także wyjściowe parametry morfologii chorego i choroby towarzyszące (zwłaszcza choroby nerek, układu krążenia czy układu oddechowego). W zależności od ilości utraconej krwi krwawienie z żylaków przełyku może być bezobjawowe lub mogą wystąpić objawy hipowolemii: bladość, osłabienie, zawroty głowy, zlewne poty, spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie tętna, aż do wystąpienia pełnoobjawowego wstrząsu.

Śmiertelność w pierwszym krwotoku z żylaków przełyku szacuje się na około 50 %. Dalsze rokowanie zależy od wydolności wątroby. W ciągu roku po pierwszym krwotoku umiera 5 % chorych w klasie A i 50 % w klasie C wg klasyfikacji Childa i Pugha (skala stosowana w do określenia rokowania w schorzeniach prowadzących do niewydolności wątroby, głównie w marskości wątroby, oraz konieczności przeszczepienia wątroby) – głównie w wyniku ponownych krwawień.

Zapobieganie i skuteczne leczenie chorób wątroby, zapobieganie jej marskości i utrudnieniom krążenia krwi w jej obrębie jest jednoczesnym zapobieganiem żylakom przełyku. Spożywanie pokarmów miękkich, papkowatych, wilgotnych, drobnoziarnistych, przeciwdziała natomiast krwotokom z tych żylaków.

Leczenie możemy podzielić na trzy etapy:

• leczenie zachowawcze niekrwawiących żylaków przełyku,
• leczenie paliatywne żylaków, z których występowały krwotoki,
• leczenie interwencyjne w przypadku krwotoku.

W leczeniu zachowawczym farmakologicznym stosuje się nieselektywne blokery receptorów β-adrenergicznych. Leczenie paliatywne stosuje się w celu zapobiegania nawrotom krwawienia. Polega ono na wytworzeniu zespoleń wrotno-układowych. Leczenie interwencyjne krwotoku - polega na endoskopowym wstrzykiwaniu miejscu krwawienia środka sklerotyzującego lub na zakładaniu zacisków na krwawiące żylaki. Starszą metodą, obecnie rzadko już stosowaną, jest zakładanie tamponady zgłębnikiem Sengstakena i Blakemore'a lub zgłębnikiem Lintona.

Rozpoznanie krwawienia z żylaków odbytu jest bardzo trudne i w wielu przypadkach następuje za późno, dlatego tak ważna jest profilaktyka tej choroby i wczesne reagowanie na pojawiające się uprzednio objawy.