Tak się tworzy blaszka miażdżycowa. Źródło udaru, zawału

Cholesterol to substancja tłuszczowa z grupy steroli o zwartej, pierścieniowej strukturze. Ta budowa decyduje o jej roli: odpowiada za optymalną płynność, sztywność i stabilność błon komórkowych w całym organizmie. Z cholesterolu powstają kluczowe hormony (kortyzol, estrogeny, testosteron), kwasy żółciowe niezbędne do trawienia tłuszczów, a pod wpływem promieni słonecznych skóra syntetyzuje z jego pochodnej witaminę D. Aż 25 procent całego cholesterolu w ciele zgromadzone jest w mózgu.

Większość tej substancji – średnio 70–80 procent – ustrój wytwarza samodzielnie, głównie w wątrobie, reszta pochodzi z pożywienia. Ponieważ cholesterol nie rozpuszcza się w wodzie, we krwi transportują go lipoproteiny. Cząsteczki LDL roznoszą go do tkanek, natomiast HDL transportują jego nadmiar z powrotem do wątroby, stąd utrwalił się potoczny podział na "zły" i "dobry" cholesterol.

Współczesna medycyna nie ma wątpliwości: wysokie stężenie cholesterolu LDL jest bezpośrednią przyczyną rozwoju miażdżycy. Cząsteczki te przenikają do wnętrza ściany naczyniowej, gdzie ulegają utlenieniu. Komórki odpornościowe pochłaniają je, przekształcając się w tzw. komórki piankowate, których nagromadzenie zapoczątkowuje tworzenie blaszki miażdżycowej.

Potwierdzają to dowody genetyczne i kliniczne. Osoby z wrodzoną mutacją genu PCSK9 mają naturalnie niski poziom LDL przez całe życie i rzadko chorują na serce. Z analiz badań ze statynami wynika, że obniżenie LDL o każdy 1 mmol/l zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych o 20 procent. Kluczowy jest też czas – utrzymywanie niskiego LDL od młodości chroni naczynia znacznie skuteczniej niż zbicie go dopiero po sześćdziesiątce.

Wpływ cholesterolu pokarmowego na poziom LDL we krwi jest wyraźnie mniejszy, niż przez lata zakładano. Gdy dostarczamy go więcej z posiłkiem, jelita ograniczają jego wchłanianie, a wątroba hamuje własną produkcję. Z tego względu amerykańskie wytyczne żywieniowe już w 2015 r. zniosły dawny limit 300 mg cholesterolu dziennie. Jedno duże jajko zawiera w żółtku ok. 185 mg cholesterolu, dostarczając jednocześnie pełnowartościowego białka i zaledwie 1,6 g kwasów nasyconych.

Na poziom LDL większy wpływ mają tłuszcze nasycone obecne w maśle, tłustym mięsie i oleju kokosowym oraz tłuszcze trans. Choć około 25 procent populacji reaguje na cholesterol z diety silniejszym skokiem LDL we krwi, Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne uznaje jedno jajko dziennie za w pełni bezpieczne dla zdrowych osób, a wytyczne australijskie nie wprowadzają limitów. Jednak już jajecznica usmażona na boczku podbija poziom LDL za sprawą wytopionego tłuszczu nasyconego, a nie samych jaj.

Niski poziom HDL wiązano dawniej z ryzykiem zawału, jednak próby jego sztucznego podnoszenia zakończyły się fiaskiem. Badania nad torcetrapibem (lekiem podnoszącym HDL o ponad 70 procent) przerwano w 2006 r. z powodu wzrostu liczby zgonów, a wysokie dawki niacyny również nie zapobiegały zawałom.

Ponadto warianty genetyczne dające bardzo wysoki HDL nie chronią przed chorobą wieńcową, a duńscy badacze zaobserwowali przy skrajnych wartościach wyższą śmiertelność. Dziś niski HDL traktuje się głównie jako wskaźnik otyłości brzusznej i insulinooporności, a uwaga naukowców skupia się na sprawności cząsteczek w usuwaniu cholesterolu z tkanek.

Lipoproteina(a) to cząsteczka silnie miażdżycorodna, której stężenie w 90 procentach zależy od genów – dieta i ruch praktycznie jej nie zmieniają. Co piąta osoba ma wynik powyżej 50 mg/dl, co oznacza podwyższone ryzyko zawału nawet przy prawidłowym LDL. Dlatego wytyczne zalecają oznaczenie Lp(a) przynajmniej raz w życiu.

Drugim kluczowym parametrem jest apoB – białko obecne w pojedynczej kopii na każdej cząsteczce odkładającej się w tętnicach. Pomiar apoB precyzyjnie informuje o liczbie cząsteczek zagrażających naczyniom, co ma szczególne znaczenie przy cukrzycy i otyłości. Prostszą alternatywą w codziennej praktyce jest wyliczenie cholesterolu nie-HDL (obliczanego przez odjęcie HDL od cholesterolu całkowitego).

Sceptycy wskazują, że seniorzy po osiemdziesiątce z wyższym cholesterolem żyją dłużej, lecz wynika to z tzw. odwróconej przyczynowości: rozwijające się nowotwory i wyniszczenie organizmu gwałtownie obniżają cholesterol tuż przed śmiercią.

Z kolei kontrowersje wokół bólów mięśniowych po statynach wyjaśniło badanie SAMSON – pacjenci zgłaszali niemal identyczne objawy po obojętnym placebo (efekt nocebo). Szerokie metaanalizy dowodzą, że rzeczywiste działanie statyn odpowiada za mniej niż 10 procent zgłaszanych bólów mięśni, a pozostałe 90 procent wystąpiłoby również bez wdrożenia leku.

Dieta działa łagodniej niż leki, lecz przynosi wymierne efekty. Rozpuszczalny beta-glukan z owsa i jęczmienia (3 g dziennie, czyli ok. 70 g płatków) obniża LDL o 5–10 procent, a sterole roślinne (1,5–3 g dziennie w margarynach funkcjonalnych) o 7–12 procent.

W połączeniu z codzienną garścią orzechów, roślinami strączkowymi oraz zamianą smalcu na oleje roślinne modyfikacje te pozwalają zredukować LDL łącznie o 10–20 procent. Przy stężeniu LDL powyżej 190 mg/dl lekarz podejrzewa jednak uwarunkowaną genetycznie hipercholesterolemię rodzinną, przy której sama zmiana jadłospisu nie wystarczy.

Rola cholesterolu LDL w rozwoju miażdżycy jest bezsporna, dlatego nowoczesna kardiologia skupia się na precyzyjnej ocenie ryzyka, badając także Lp(a) czy apoB. Każdy wynik lipidogramu warto omówić z lekarzem, łącząc racjonalne nawyki żywieniowe z farmakoterapią, jeśli stan naczyń tego wymaga.

Źródła:

1. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305896/
2. European Heart Journal, https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/32/2459/3745109
3. AHA Journals, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000743
4. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10119031/
5. European Heart Journal, https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353
6. NEJM, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2031173