Odczulanie - kwalifikacja, wybór alergenów, szczepionka, przebieg, alternatywne sposoby

Skuteczność odczulania jest udowodniona przede wszystkim w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, astmy alergicznej oraz alergii na jad owadów błonkoskrzydłych. Odczulanie wywołuje tolerancję kliniczną i immunologiczną, wygaszając dolegliwości związane z alergią oraz hamując postęp choroby. Ponadto, jego efekty są odczuwalne przez długi czas po zaprzestaniu terapii. O tym, jak się wykonuje odczulanie, można znaleźć informacje w poniższym opracowaniu.

1. Kwalifikacja do odczulania

W pierwszej kolejności należy dokonać kwalifikacji do odczulania. Dana osoba powinna mieć ukończony 5 rok życia, potwierdzony rodzaj alergii w testach skórnych bądź testach z surowicy krwi (musi być to alergia IgE -zależna). Należy dokonać charakterystyki innych czynników sprawczych, które mogą być związane z wystąpieniem objawów alergii , a także ocenić czas trwania choroby i nasilenie objawów, ogólny stan chorego, schorzenia współistniejące i przyjmowane leki. Ostatnim kryterium do odczulania jest stabilny przebieg choroby. Niespełnienie tego kryterium może być przeciwwskazaniem przejściowym, ponieważ w wyniku zastosowania leczenia farmakologicznego, przy złagodzeniu przebiegu, można zostać zakwalifikowanym do odczulania.

Następnie należy przedyskutować możliwości, korzyści, ryzyko oraz koszt odczulania w porównaniu z tradycyjnym leczeniem farmakologicznym i ograniczeniem ekspozycji na alergenyy). Trzeba zdawać sobie sprawę, iż odczulanie trwa minimum 3 lata lub dłużej, wiąże się z koniecznością przestrzegania zaleceń lekarza i możliwością wystąpienia objawów niepożądanych. Po przedyskutowaniu wspomnianych zagadnień należy wyrazić świadomą zgodę na leczenie przy pomocy immunoterapii swoistej.

2. Wybór alergenów

Zobacz film: "#dziejesienazywo: Dlaczego warto robić screening?"

Wybór alergenów jest bardzo ważnym etapem przygotowawczym do odczulania, bo od tego zależy powodzenie całej terapii. Wybiera się tylko te alergeny, które zostały potwierdzone w testach alergicznych i są odpowiedzialne za objawy choroby. Jedna szczepionka nie powinna zawierać więcej niż cztery alergeny. Najskuteczniejsze jest odczulanie w przypadku uczulenia na jeden alergen.

Ponadto, nie wszystkie alergeny można ze sobą mieszać, ponieważ niektóre (alergeny roztoczy, grzybów pleśniowych, karaluchów) mają aktywność proteolityczną, co by prowadziło do unieczynnienia innych. Nie zaleca się również łączenia szczepionek z alergenami sezonowymi i całorocznymi. Należy pamiętać o alergenach krzyżowych, bowiem ograniczenie liczby alergenów głównych w odczulaniu umożliwia osiągnięcie wyższej dawki terapeutycznej. Częściej można zastosować gotowe, standardowe mieszanki pyłków traw, drzew lub chwastów. W niektórych przypadkach odczulania można sporządzić szczepionkę o indywidualnie dobranym składzie dla danego pacjenta.

Sama jakość wyciągów alergenowych ma decydujące znaczenie w skuteczności odczulania, dlatego należy stosować standaryzowane wyciągi alergenowe o znanej sile działania. Wyciągi alergenowe oznaczane są jednostkami, określającymi siłę ich biologicznego działania na podstawie testów skórnych. Każdy producent stosuje specyficzne jednostki i stężenia. Obecnie, w celu standaryzacji, zaleca się pomiar alergenów głównych w jednostkach masy (mikrogramy), najczęściej jest to 5-20 mcg w iniekcji. Aby wzmocnić immunogenność alergenu (zdolność do wywoływania odpowiedzi immunologicznej), w odczulaniu stosowane są substancje pomocnicze, np. monofosfolipid A.

Alergeny rekombinowane są otrzymywane metodami biologii molekularnej w komórkach bakteryjnych lub komórkach drożdży. Wykazano ich wysoką skuteczność w odczulaniu. Ich zaletą jest możliwość otrzymywania dowolnych modyfikacji składu aminokwasowego alergenów. Dzięki temu uzyskuje się szczepionki o dużym bezpieczeństwie i skuteczności.

3. Szczepionka na odczulanie

Obecnie w odczulaniu wykorzystuje się niemal wyłącznie szczepionki w formie depot, co warunkuje ich powolne uwalnianie, a przez to większe bezpieczeństwo. Ponadto, odstępy między kolejnymi wstrzyknięciami przy odczulaniu mogą być dłuższe. Na rynku dostępne są wyciągi zmodyfikowanych chemicznie alergenów, tzw. alergoidy, które cechują się większym bezpieczeństwem. Wyciągi mogą być podawane podskórnie, podjęzykowo lub doustnie.

3.1. Zmniejszanie dawki szczepionki

Dawkę szczepionki w odczulaniu należy zmniejszyć:

• w okresie zaostrzenia objawów choroby alergicznej lub zwiększonej ekspozycji na alergeny;
• w przypadku wystąpienia reakcji ogólnoustrojowej lub dużej reakcji miejscowej po poprzedniej iniekcji (bąbel o średnicy > 5 cm u dorosłych i > 3 cm u dzieci). Reakcja ogólnoustrojowa może być wskazaniem do przerwania terapii;
• przy zbytnim wydłużeniu odstępu pomiędzy dawkami;
• przy podaniu kolejnej dawki z nowej serii szczepionki;
• przy zmianie warunków prowadzenia odczulania – nowy ośrodek, lekarz itp.

Sytuacje wymagające przesunięcia terminu iniekcji w odczulaniu:

• infekcja dróg oddechowych,
• pogorszenie samopoczucia chorego,
• objawy zaostrzenia astmy,
• podanie w ciągu ostatnich siedmiu dni szczepionki ochronnej.

4. Dawka podtrzymująca

Odczulanie rozpoczyna się zawsze od dawki początkowej alergenu (wielokrotnie mniejszej od tych, z którymi chory ma kontakt w środowisku). Następnie stopniowo się ją zwiększa aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej (największa zalecana dawka), która jest następnie podawana w regularnych odstępach czasu. Jeżeli w trakcie zwiększania dawek przy odczulaniu wystąpią działania niepożądane, to za dawkę maksymalną uznaje się największą dawkę tolerowaną. W przypadku, gdy dawka alergenu jest właściwie zwiększana stopniowo, odczulanie uznawane jest za bezpieczne i skuteczne.

Odczulanie małymi dawkami jest nieskuteczne, a dawki zbyt duże wywołują reakcje ogólnoustrojowe. Optymalna dawka wyciągu alergenowego wywiera satysfakcjonujący efekt kliniczny i nie wywołuje poważniejszych działań niepożądanych. W przypadku większości alergenów za optymalną uznaje się dawkę 5-20 µg alergenu głównego w jednej iniekcji/miesiąc. Producenci szczepionki zawsze podają zalecony schemat dawkowania.

Wyróżnia się dwa zasadnicze schematy immunoterapii alergenowej.

• Immunoterapia przedsezonowa, która jest stosowana u chorych uczulonych na alergeny sezonowe (pyłki roślin). Odczulanie to polega na podawaniu szczepionki w okresie 2-3 miesięcy poprzedzających okres pylenia w celu doprowadzenia do dawki maksymalnej przed okresem pylenia, po czym przerywa się odczulanie. Przed kolejnym sezonem dochodzenie do dawki maksymalnej zaczyna się od początku. Wadą tej metody jest niższa skuteczność w porównaniu do schematu całorocznego. Związane jest to z mniejszą sumaryczną dawką przyjętej szczepionki oraz brakiem możliwości stosowania alergenów roślin pylących w różnym okresie.
• Immunoterapia całoroczna stosowana jest tradycyjnie dla alergenów całorocznych, takich jak roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt. To odczulanie zalecane jest również w przypadku uczulenia na alergeny sezonowe. W przypadku uczulenia na alergeny całoroczne odczulanie rozpoczyna się o dowolnej porze roku, a na alergeny sezonowe dochodzenie do dawki podtrzymującej rozpoczyna się po zakończeniu sezonu pylenia roślin, tak, aby przed kolejnym sezonem osiągnąć fazę dawek podtrzymujących. Podawane są one w odstępach 4-6 tygodni z obniżeniem dawki w okresie pylenia (o około 25-50%). Dąży się do podania pacjentowi jak największej sumarycznej dawki alergenu.

4.1. Protokoły immunoterapii swoistej

W schemacie konwencjonalnym odczulania dochodzenie do dawki maksymalnej polega na podawaniu cotygodniowym wzrastających dawek alergenu aż do uzyskania dawki maksymalnej, co zajmuje około 2-3 miesięcy. W schematach przyspieszonych (rush) odczulania stopniowo zwiększane dawki alergenu podaje się w odstępach od 15-30 minut do 24 godzin aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej. W razie silnego uczulenia może rozwinąć się reakcja ogólnoustrojowa, dlatego też często stosowana jest premedykacja z użyciem leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów. Dojście do dawki podtrzymującej uzyskuje się w kilka dni.

Schemat przyspieszony zmodyfikowany odczulania polega na podawaniu wstrzyknięć co 24 godziny. Tutaj również może być potrzebna premedykacja. Natomiast w schemacie zgrupowania (cluster) odczulania wykonuje się dwa lub więcej wstrzyknięcia podczas jednej wizyty. Dojście do dawki podtrzymującej następuje w kilka tygodni.

Niezależnie od schematu, dawkę podtrzymującą podaje się co 4-6 tygodni. Schematy przyspieszone stosuje się głównie w odczulaniu na jad owadów błonkoskrzydłych. Możliwe jest także zastosowanie immunoterapii przyspieszonej w odczulaniu na niektóre alergeny sezonowe. Jednak każdy preparat zawiera zalecany sposób podawania, którego należy przestrzegać. Czas trwania odczulania wynosi od trzech do pięciu lat. Trzyletni okres immunoterapii jest wymagany do utrwalenia się tolerancji po zaprzestaniu szczepień.

5. Alternatywne sposoby na odczulanie

Immunoterapia podjęzykowa to inny rodzaj odczulania. To przyjmowanie codzienne przez pacjentów w domu wyciągów alergenowych w formie tabletek lub kropli, pod okresową kontrolą specjalistów. Ostatnie badania potwierdziły skuteczność tej metody odczulania w przypadku alergicznego nieżytu nosa i astmy, wywołanych przez pyłki niektórych drzew, traw, roztoczy, w porównaniu do placebo. Działania niepożądane tego odczulania są głównie miejscowe, jednak obserwowano wystąpienie pojedynczych reakcji ogólnoustrojowych.

Immunoterapie podjęzykowa, doustna, donosowa czy dooskrzelowa nie zostały zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) do stosowania na terenie Stanów Zjednoczonych.

Skuteczność odczulania można oceniać, porównując prowadzone przez pacjenta w kolejnych latach karty samoobserwacji w okresie występowania objawów choroby, po uwzględnieniu danych o opadzie pyłku w rejonie przebywania chorego.

Nie czekaj na wizytę u lekarza. Skorzystaj z konsultacji u specjalistów z całej Polski już dziś na abcZdrowie Znajdź lekarza.