Rak obu piersi

Występuje w 2-20% przypadków, zdecydowanie częściej dwuczasowo, czyli jeden po drugim. W ostatnich latach znacznie zwiększyła się wykrywalność raka obu piersi, głównie dzięki wprowadzeniu rutynowej diagnostyce mammografii drugiej piersi u chorych na raka piersi. Oznacza to również, że rak w drugiej piersi rozpoznawany jest szybciej i na wcześniejszym etapie rozwoju. Większe ryzyko obustronnego raka piersi występuje u kobiet, które zachorowały na raka przed menopauzą. Jednak najczęściej rak drugiej piersi stwierdzany jest w piątej, szóstej dekadzie życia, ze względu na największe szanse zachorowania na nowotwór złośliwy piersi w tym wieku.

Określenie, czy mamy do czynienia z tym samym rodzajem nowotworu w obu piersiach, a także czy nowotwór nie jest przerzutem, ma kluczowe znaczenie. W obu przypadkach inny będzie bowiem rodzaj leczenia. W przypadku raków rozwijających sie w obu piersiach jednocześnie obraz mammograficzny jest zazwyczaj odmienny, ale na tej podstawie nie można odróżnić od siebie guzów. Konieczne jest przeprowadzenie dokładnych badań histologicznych. W niektórych przypadkach wykorzystuje się także metody klonowania komórek, co może wiązać się z większą trafnością wyników.

Czynniki genetyczne, środowiskowe i hormonalne oddziałują na obie piersi w takim samym stopniu, dlatego jeśli rak rozwinął się w jednej piersi, może także zaatakować drugą. Poza czynnikami ogólnymi, jak dieta, geny czy tryb życia, większe ryzyko wystąpienia raka obu piersi może być związane także z cechami pierwotnego nowotworu. Szansa, że rak rozwinie się w drugiej piersi po odjęciu pierwszej z powodu raka wynosi ok. 1/100 w każdym roku po leczeniu. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju obustronnego raka piersi to:

• wczesne rozpoczęcie miesiączkowania,
• brak porodów,
• późny pierwszy poród,
• nadmierne spożycie alkoholu,
• rak piersi w rodzinie oraz obustronny rak piersi w rodzinie,
• czynniki genetyczne, np. związane z mutacjami genu p53,
• mutacje w genie BRCA1 i BRCA2,
• promieniowanie jonizujące,
• rak endometrium,
• rak jajnika.

Poza tym uważa się, że rozwoju obustronnego raka piersi przed menopauzą zwiększa stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych oraz występowanie niezłośliwych chorób piersi. U kobiet w wieku pomenopauzalnym czynnikiem ryzyka jest natomiast nadwaga. Znaczenie ma także wiek zachorowania na raka. Kobiety, u których raka piersi wykryto przed 40 rokiem życia. Mają większe ryzyko wystąpienia raka w drugiej piersi w porównaniu do kobiet, które zachorowały po 40 roku życia.

Najczęstszym typem raka rozwijającego się w tym samym czasie w obydwu piersiach jest rak przewodowy inwazyjny, rzadziej jest to rak zrazikowy.

Rak w początkowym stadium zaawansowania może nie dawać żadnych objawów. W przypadku stwierdzenia raka w jednej piersi, rak w drugiej może być już obecny, ale zbyt mały do wykrycia dotykiem. Dlatego rutynowo wykonuje się badanie mammograficzne drugiej piersi w każdym przypadku w ramach kontroli po leczeniu raka piersi. Niezwykle ważne jest także prowadzenie samoobserwacji i badania piersi przez kobietę. Objawy mogące świadczyć o rozwoju raka w drugiej piersi to:

• wyczuwalny guzek lub stwardnienie pod skórą,
• zmiany kształtu, wielkości i wyglądu piersi,
• wciągnięcie brodawki, pomarszczenie skóry,
• wyciek krwistej lub przezroczystej wydzieliny z piersi.

Zdania dotyczące rokowania, czyli szans na wyleczenie i długoletnie przeżycie w przypadku obustronnego raka piersi są podzielone. Część badaczy jest zdania, że rozwój raka w obu piersiach rokuje gorzej, niż gdyby każdy z nowotworów rozwijał się pojedynczo. Również stwierdzenie raka w drugiej piersi po leczeniu poprzedniej ma negatywny wpływ na rokowanie. Bez wątpienia natomiast najpoważniejszym czynnikiem rokowniczym przeżycia pacjentek z rakiem obu piersi jest stopień zaawansowania drugiego raka w chwili jego rozpoznania. Co ważne, przeżycie kobiet z rakiem in situ, czyli miejscowo zaawansowanym, w obu piersiach po wykonaniu obustronnej mastektomii (amputacji piersi), jest takie samo jak w przypadku chorych na jednostronnego raka piersi. Dlatego tak ważne jest wychwycenie drugiej zmiany w jak najwcześniejszym okresie rozwoju, co jest możliwe tylko poprzez regularne wykonywanie badań obrazowych piersi.

Rokowanie jest najlepsze w przypadku występowania raka przewodowego i zrazikowego in situ. Gorsze rokowanie dotyczy obecności raka przedinwazyjnego po jednej stronie i naciekającego pierś po drugiej. Pięcioletnie przeżycie w przypadku raka obustronnego piersi waha się w granicach od 47,6% do 86%, w zależności od rodzaju populacji i stopnia zaawansowania choroby.

Rak występujący w obu piersiach wymaga indywidualnego podejścia terapeutycznego. W każdym przypadku raka obustronnego, obydwa nowotwory należy traktować oddzielnie, jako dwa niezależne raki, mimo możliwych podobieństw.

Metody leczenia obejmują:

• całkowitą amputację obu piersi (w przypadku zaawansowania miejscowego lub miejscowo-regionalnego),
• leczenie oszczędzające jednej lub obu piersi.

Leczenie oszczędzające obu piersi wiąże się z koniecznością stosowania obustronnej radioterapii, która może wywoływać poważne działania niepożądane. Efekt obu metod leczenia jest porównywalny. Po leczeniu operacyjnym w obustronnym raku piersi stosuje się uzupełniające leczenie systemowe, które jest takie samo jak w raku jednostronnym. W przypadku, gdy oba raki różnią się od siebie leczenie jest dopasowywane tak, aby działało na oba rodzaje nowotworów.

Badania wykazały, że radioterapia jednej piersi z powodu nowotworu nie zwiększa ryzyka wystąpienia raka w drugiej piersi. Inaczej jest jednak w przypadku napromieniania klatki piersiowej z powodu innego nowotworu, które podnosi ryzyko obustronnego raka piersi. Cechy związane z typem raka, zwiększające ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego w drugiej piersi to przede wszystkim:

• budowa zrazikowa,
• wieloogniskowość, czyli mnogie zmiany,
• budowa in situ (rak przedinwazyjny).

W przeszłości w przypadku jednostronnego raka piersi część chirurgów postulowała profilaktyczne odjęcie drugiej piersi podczas tej samej operacji, kierując się znacznym ryzykiem rozwoju nowotworu (dochodzącym do 20%). Obecnie ten sposób zapobiegania raka jest rzadko stosowany, podkreśla się raczej rolę regularnych badań kontrolnych w profilaktyce po leczeniu raka piersi.

Rak obu piersi stanowi istotny problem i wyzwanie dla onkologów. W najbliższych latach możemy spodziewać się dalszego wzrostu rozpoznawania raka obustronnego, co jest związane z postępem w diagnostyce i częstszym wykonywaniem badań mammograficznych. W każdym przypadku raka piersi należy liczyć się z możliwością pojawienia się nowotworu w drugiej piersi, co wynika z czynników genetycznych i środowiskowych wpływających na obie piersi w ten sam sposób. Wczesne wykrycie raka drugiej piersi daje szanse na skuteczne leczenie, choć w pewnych przypadkach może być ono radykalne i najczęściej wymaga amputacji piersi.

Źródła

1. Wesołowska E. (red.), Diagnostyka obrazowa raka sutka, Urban & Partner, Wrocław 2010, ISBN 978-83-7609-236-2
2. Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4
3. Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
4. Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6