Co piąty chory ma "cichy zawał". "Obserwujemy niepokojącą tendencję"

Katarzyna Prus, dziennikarka Wirtualnej Polski: Czy zawał można przeżyć bez natychmiastowej interwencji?

Dr n. med. Daniel Rzeźnik: Praca kardiologa interwencyjnego może się kojarzyć głównie ze stanami nagłymi, w których chory trafia z zawałem na stół operacyjny i błyskawicznie ratujemy mu życie. Są jednak pacjenci, którzy przeszli zawał, ale z jakiegoś powodu nie trafili do szpitala w stanie ostrym. Mogli zwlekać, mieć obawy przed zabiegiem albo po prostu nie wiedzieć o zawale, bo tak też się zdarza i to wcale nie tak rzadko.

Co to oznacza?

To tzw. cichy zawał - dotyczy ok. 20 proc. chorych, którzy doznają zawału serca (W Polsce w ciągu roku 90 tysięcy osób doznaje zawału, więc w takiej sytuacji będzie ok. 18 tys. chorych - red.).

Mamy tu do czynienia z sytuacją, kiedy pacjent przeżył zawał, ale jego tętnica wieńcowa jest nadal zamknięta. Jeśli jej nie udrożnimy, to pogarsza się rokowanie i jakość życia. Tymczasem mamy pacjentów, którzy w ten sposób funkcjonują kilka miesięcy, a bywa, że nawet kilkanaście lat.

Czy jest jeszcze dla nich ratunek?

Aktualnie najlepszym rozwiązaniem, a zdarza się, że nawet jedynym ratunkiem, jest zabieg w trybie PCI CTO, czyli przezskórne udrażnianie przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych. Przy czym o przewlekłej niedrożności mówimy dopiero po trzech miesiącach od jej wystąpienia. To jeden z najbardziej skomplikowanych zabiegów w kardiologii interwencyjnej, obarczony bardzo dużym ryzykiem w porównaniu do standardowej angioplastyki wieńcowej, ale jednocześnie o bardzo wysokiej skuteczności, na poziomie 90 proc.

Ryzyko poważnych powikłań w trakcie zabiegów u pacjentów z całkowicie niedrożną tętnicą szacuje się na poziomie 1-3 proc. Dla porównania u chorych, u których nie doszło jeszcze do niedrożności, ale tętnica jest zwężona, ryzyko jest znacznie mniejsze i wynosi ok. 0,1 proc.

Dlaczego te zabiegi są tak ryzykowne?

Podczas zabiegu może dojść do perforacji tętnicy wieńcowej i krwotoku do worka osierdziowego, co może w konsekwencji prowadzić do zgonu. Mówimy wówczas o tamponadzie serca, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Krew, która dostała się do worka osierdziowego, musi zostać odessana jak najszybciej.

Dlatego takie zabiegi trwają nawet kilka godzin, bo musimy działać z najwyższą precyzją i ostrożnością. Z kardiologią interwencyjną jest trochę jak ze wspinaczką wysokogórską. Zdobywanie najwyższych szczytów to niebywała satysfakcja, ale okupiona również wyższym ryzykiem.

Co taka operacja daje pacjentowi?

Do tej pory wykonałem niemal 300 takich zabiegów i z pełną odpowiedzialnością mogę stwierdzić, że dzięki nim możemy "cofnąć czas" i odmłodzić pacjenta. Od jednego usłyszałem kiedyś, że daliśmy mu nowe życie, bo myślał, że nic dobrego już go nie spotka, chociaż był dopiero po sześćdziesiątce. To nie jest na pewno wiek, by nie móc skosić trawy na działce, przejść dwóch pięter bez odpoczynku czy całkowicie zrezygnować z aktywności fizycznej. A głównie z takimi objawami trafiają do nas pacjenci. Co więcej, u 30-40 proc. takich chorych mogą występować objawy depresji. Dotyczy to często mężczyzn, którzy nagle czują się niepełnowartościowi, bo widzą, jak duże zaczynają mieć ograniczenia w codziennej aktywności.

Jaka jest ich reakcja po zabiegu?

Często pierwszą reakcją pacjenta, jak widzimy po zabiegu, jest zaskoczenie, że może złapać głębszy oddech. Przyzwyczaił się na tyle do ograniczeń, że zapomniał, jak to jest normalnie oddychać, pełną piersią. Te zmiany są często bardzo dobitne.

Czy zawał, który pacjent przeszedł, ale go nie leczył, jest jedynym wskazaniem do takiej operacji?

Kwalifikujemy przede wszystkim na podstawie objawów. Jeśli pacjent ma duszności, dławienie, bóle w klatce piersiowej czy ograniczoną tolerancję wysiłku fizycznego, może być zakwalifikowany do zabiegu.

Część pacjentów, mimo niedrożnej tętnicy wieńcowej, jest bezobjawowa, więc wykonujemy dodatkowe badania np. echo serca, rezonans czy próby wysiłkowe, by wykryć niedokrwienie serca i zakwalifikować chorego.

Specyficzną grupą pacjentów poddawanych zabiegom PCI CTO są chorzy po operacji by-passów. Nie mogą oni liczyć na reopercję, więc nasz zabieg jest dla nich jedynym ratunkiem.

Wiek może wykluczyć pacjenta?

Zasadniczo wiek nie dyskwalifikuje pacjenta, przy czym starsi pacjenci mają często dodatkowe obciążenia m.in. cukrzycę, choroby płuc czy choroby nerek, które istotnie zwiększają ryzyko powikłań w trakcie i po zabiegu. Do tej pory nie miałem jednak śmiertelnego powikłania.

A młodsi pacjenci? Mówi się, że zawały serca występują coraz częściej w młodszej populacji

Obok 60-70-letnich pacjentów mamy młodych chorych - jeszcze przed 40-stką lub tuż po. Nasz najmłodszy pacjent miał 39 lat. To wynik niepokojącej tendencji, którą obserwujemy w kardiologii - obniża się średnia wieku pacjentów doznających zawału serca, a problemy z sercem dotyczą coraz częściej 30-40-latków. Stąd takich pacjentów widać również wśród tych, których operujemy w trybie CTO.

Zdarza się nawet, że takie przypadki są trudniejsze, bo trafia do nas młody pacjent z dwiema niedrożnymi tętnicami. Duże znaczenie ma tu obciążenie genetyczne, bo takie sytuacje dotyczą najczęściej chorych, którzy w bliskiej rodzinie mieli przypadki zawału w młodym wieku.

Jak to możliwe, że da się funkcjonować z jedną lub dwiema zatkanymi tętnicami nawet wiele lat?

Kiedy dochodzi do niedrożności tętnicy wieńcowej i chory przeżyje, powstaje zazwyczaj tzw. krążenie oboczne. Organizm tworzy nowe połączenia między naczyniami, by krew mogła ominąć zablokowane miejsce i dotrzeć do serca inną drogą.

Krążenie oboczne nigdy nie jest jednak w pełni wydolne. Używając porównania do jazdy samochodem: możemy dojechać na miejsce, korzystając z bocznej drogi, ale to nigdy nie będzie taka jazda, jak po autostradzie. Dlatego bezwzględnie musimy ten "zasypany tunel" odkopać.

Co trzeba zrobić, żeby się "przekopać"?

Wykonujemy dwa nakłucia – zazwyczaj w tętnicy promieniowej w nadgarstku i udowej w pachwinie. Do udrożnianej tętnicy wieńcowej przez aortę wprowadzamy cewnik o średnicy 2,5 mm i drugi mniejszy o średnicy milimetra, a przez nie prowadnik, czyli "drut", którym forsujemy miejsce niedrożności.

Gdy to się powiedzie i połączymy prowadnikiem początek i drugi, końcowy odcinek tętnicy – zabieg finalizujemy implantacją stentu. Wykonujemy to, by zapobiec nawrotom niedrożności. Prowadnik możemy więc porównać do igły, którą manewrujemy i krok po kroku udrożniamy tętnicę.

Jak często wykonuje się takie zabiegi?

W naszym szpitalu 150 w roku. Ja odpowiadam za te najtrudniejsze, które wykonuję dwa razy w tygodniu. W trybie CTO mają możliwość operować wszystkie ośrodki uniwersyteckie w Polsce, ale te najbardziej zaawansowane wykonuje wąska grupa specjalistów.

Część ośrodków nie może sobie pozwolić na zwiększenie liczby zabiegów lub rezygnuje z tych najbardziej zaawansowanych ze względu na koszty. Niestety nadal ta procedura nie doczekała się osobnego finansowania.

Tymczasem postęp w zakresie zabiegów PCI CTO jest niebywały. Są rozwijane od ok. 25 lat i początkowo notowano zaledwie 50-60 proc. skuteczności.

Katarzyna Prus, dziennikarka Wirtualnej Polski

Źródła

1. WP abcZdrowie