Dostępne techniki leczenia żylaków powrózka nasiennego

Prawidłowe rozpoznanie żylaków powrózka nasiennego jest gwarancją skutecznego ich leczenia i uniknięcia powikłań do jakich mogą doprowadzić. Żylaki powrózka nasiennego mogą upośledzić płodność. Do lekarza mężczyźni kierują się zazwyczaj z powodu dyskomfortu, uczucia ciężaru, tępego bólu nasilającego się podczas pozycji stojącej lub w czasie erekcji, uczucia „palenia” w jądrach, zauważenia guzowatych zmian nad jądrem lub z powodu długotrwałego, nieefektywnego starania się o potomstwo. Są to objawy żylaków powrózka nasiennego.

Lekarzem zajmującym się rozpoznaniem i leczeniem żylaków jest urolog. Diagnostyka żylaków rozpoczyna się od oglądania wyglądu zewnętrznego moszny i badania fizykalnego (palpacji) w pozycji stojącej. Żylaki u mężczyzn są wyczuwalne jako różnej wielkości, miękkie guzki znajdujące się głównie nad lewym jądrem (ponad 90% przypadków).

W badaniu należy również określić położenie jądra (zazwyczaj jest obniżone i położone poziomo), wielkość (może być zmniejszone) i konsystencję. Badanie należy wykonać przed i w czasie napinania powłok brzusznych (np. podczas kaszlu)- pozwala to na zakwalifikowanie zmian do jednej z trzech grup:

• stopnia- żylaki są małe, trudno wyczuwalne, ujawniają się one dopiero w pozycji stojącej, szczególnie podczas napinania powłok brzusznych.
• stopnia- są większe, daje się je wyczuć w badaniu, są słabo widoczne, ale napięcie powłok brzusznych powoduje ich powiększenie.
• stopnia- żylaki są duże, widoczne „gołym okiem”, bez napinania powłok brzusznych, powodują zniekształcony wygląd moszny.

Następnie w celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się badanie ultrasonograficzne, oceniające wielkość, średnicę i konsystencję jąder oraz wsteczny przepływ krwi w naczyniach. Wielkość jąder można również zbadać za pomocą orchidometr Pradera- przyrząd ten pozwala na porównawcze określenie objętości jądra w stosunku do wyskalowanych plastikowych lub drewnianych owali.

Zawsze należy przeprowadzić analizę nasienia- co najmniej dwukrotnie (całkowitą ilość plemników, odsetek plemników nieruchomych i nieprawidłowo zbudowanych). Pozwala to na wybór odpowiedniej metody leczenia i ocenę jej późniejszego efektu.

W przeszłości stosowano zachowawcze leczenie żylaków powrózka nasiennego, jednak żadna z metod nie okazała się skuteczna. W dzisiejszych czasach metodą z wyboru jest operacja żylaków powrózka nasiennego. Operacja żylaków powrózka nasiennego może być przeprowadzona na różne sposoby. Mamy do wyboru następujące techniki:

• Chirurgiczne (klasyczna chirurgia, laparoskopowe)
• Embolizację przezskórną (skuteczność 226 na 228 przypadków, w badaniu ok. 25% mężczyzn doczekało się potomstwa po zabiegu)- polega na wprowadzeniu cewnika przez niewielkie nacięcie w pachwinie. Zabieg jest przeprowadzany pod kontrolą radiologa, naświetlenie ciała promieniami Rentgena (niewielka dawka) pozwala na stałą obserwację położenia narzędzi i bezpośrednim dotarciu do nieprawidłowego naczynia. Po usunięciu zmiany, cewnik jest usuwany, a rana zaszyta. Okres rekonwalescencji jest bardzo krótki i u większości mężczyzn można już następnego dnia wykonywać normalne czynności.
• Sklerotyzację (obliterację). Zabieg polega na podaniu środka farmakologicznego w miejsce zmiany (pod kontrolą USG). Lek powoduje włóknienie śródbłonka, zmniejszenie średnicy naczynia a w konsekwencji jego zarośnięcie. Natychmiast po zabiegu pacjent może wrócić do wykonywania codziennych czynności, przez miesiąc należy unikać jedynie wysokich temperatur (sauna, opalanie, gorące kąpiele). Zabieg może pozostawić przebarwienie i blizny w miejscy podania lekarstwa (7- 30%), zazwyczaj znikają one po kilkunastu miesiącach.

Najczęstsza metoda leczenia żylaków powrózka

Z powyższych metod, leczenie żylaków powrózka nasiennego najczęściej wykonuje się przez pozaotrzewnowe podwiązanie żyły jądrowej w jej środkowym odcinku (metoda Bernardiego) czasami jednocześnie podwiązuje się tętnicę jądrową (metoda Palomo). Można również leczyć żylaki poprzez przecięcie i podwiązanie naczyń nasiennych powyżej kanału pachwinowego.

Leczenie operacyjne laparoskopowe

W rzadkich przypadkach żylaki powrózka nasiennego leczy się przez wycięcie całego splotu wiciowatego. Obecnie istnieje możliwość przeprowadzenia tych operacji laparoskopowo. Terapię przezskórną wprowadził w 1977 roku Lima, obecnie są to metody zastępujące tradycyjne zabiegi chirurgiczne- ułatwiają wykonywanie trudnych zabiegów, zmniejszają inwazyjność. Jedną z nowszych metod jest laparoskopowe klipsowanie żyły jądrowej, jest to metoda droga, wymagająca specjalnego sprzętu i dużego doświadczenia.

Obliteracja

Alternatywą powyższego zabiegu jest przezskórna obliteracja żyły nasiennej- można ją wykonać w warunkach ambulatoryjnych, jest praktycznie bezbolesna i dostępna dla większości pacjentów (przeciwwskazania to: długotrwała cukrzyca, niekontrolowane nadciśnienie, zakrzepica żył głębokich, znaczna otyłość, rozległe zakażenie bakteryjne skóry, uczulenie na podawany lek).

Embolizacja

Za skutecznością embolizacji przemawiają zaś następujące doniesienia: brak ryzyka stosowania znieczulenia ogólnego, mniejsza ilość powikłań, można wykonywać ją w warunkach ambulatoryjnych, ma najmniejszy wskaźnik nawrotów 2- 10 % (leczenie operacyjne 20- 30%), jest dostępna dla większości mężczyzn (80- 90%), wykazuje podobną skuteczność w leczeniu niepłodności jak zabiegi operacyjne.

Według badań leczenie żylaków powrózka nasiennego przynosi dobre efekty. Poprawa jakości nasienia występuje u około 70- 80 % mężczyzn, brak poprawy u 15- 20%, natomiast pogorszenie u około 5% osób poddanych zabiegowi. Zwiększa się całkowita ilość plemników, zmniejsza się odsetek plemników o nieprawidłowej budowie i nieruchomych, wzrasta ich żywotność o około 50%. Ilość zapłodnień po operacji wynosi w przybliżeniu 40- 55%. Nawet przy braku poprawy w ilości wytwarzanych plemników, poprawia się ich genotyp, co może pozwolić na uzyskanie zapłodnienia metodą in vitro (INV).

Nie wszystkie żylaki u mężczyzn należy natychmiast operować. Wskazaniami do leczenia są: ból po stronie żylaków, powodujący dyskomfort i obniżenie jakości życia oraz nasilanie się stopnia zaawansowania zmian, żylaki obustronne. Kolejnym wskazaniem są zmiany jakościowe nasienia (minimum dwa badania), którym towarzyszy brak efektów podczas długotrwałego starania się o potomstwo.

Operacja żylaków powrózka nasiennego u nastolatków stanowi pewien problem. W tej grupie żylaki leczy się w momencie zahamowania prawidłowego wzrostu objętości jądra po stronie żylaków w II lub III st. zaawansowania klinicznego (objętość zmniejszona o minimum 10% w porównaniu z jądrem zdrowym) lub współistnienie zmian w konsystencji jądra, silne dolegliwości bólowe oraz obustronne występowanie żylaków. Nie ma zgody na leczenie nieobjawowych żylaków powrózka nasiennego u młodych chłopców w I i II st. zaawansowania klinicznego.