Mają tylko 36 godzin na przeszczep. Do zatrucia wystarczy odrobina toksyny

Marta Słupska, dziennikarka Wirtualnej Polski: Panie profesorze, GIS regularnie przestrzega przed zbieraniem nieznanych gatunków grzybów, apeluje o ostrożność, a mimo to co roku słyszymy o przypadkach kolejnych zatruć. Czy takie działania przynoszą skutek? Jak dużo mamy w Polsce corocznie przypadków zatruć, gdzie potrzebny jest przeszczep wątroby?

Prof. Lech Cierpka, specjalista w zakresie chirurgii ogólnej, angiologii i transplantologii ze Szpitala Klinicznego im. Andrzeja Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, były konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej: Takie zatrucia są sezonowe, stanowią nieduży procent ostrej niewydolności wątroby i przeszczepów tego narządu. Rocznie mamy kilka takich przypadków. Zazwyczaj problem pojawia się w okresie letnio-jesiennym, gdy mamy do czynienia z wysiewem grzybów.

Z jakimi grzybami najczęściej mylimy gatunki trujące?

Z czubajką kanią. Sezon na nią trwa głównie we wrześniu i październiku. To jest grzyb z taką kryzą, bardzo podobny do muchomora sromotnikowego. Żeby ją bezpiecznie zbierać, trzeba się znać.

Dlaczego wspomniany przez pana muchomor jest tak niebezpieczny?

Ze względu na swoją toksynę, amatyninę, która działa toksycznie na wątrobę. Jest odporna na wysokie temperatury, dlatego mimo pieczenia, gotowania czy smażenia wciąż jest dla człowieka trująca. Aby ją zniszczyć, potrzeba 300-400 stopni Celsjusza.

Objawy zatrucia takim muchomorem pojawiają się od razu?

Nie, dopiero po 6-12 godzinach. Początkowo taka osoba czuje się dobrze. Objawy ostrego zatrucia można podzielić na cztery fazy.

Pierwsza jest bezobjawowa. Później zaczyna się ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy trwający kolejne 12-24 godziny: bóle brzucha, silne wodniste biegunki, wymioty. U chorego może wtedy dojść do niebezpiecznego odwodnienia, a nawet wstrząsu. Następnie objawy się uspokajają na około 12 godzin.

Na końcu, czyli po ok. 36 godzinach od zjedzenia trującego grzyba, dochodzi do toksemii, czyli stanu chorobowego wynikającego z obecności toksyn w organizmie. Narasta wówczas niewydolność wielonarządowa. Jest ona głównie związana z tym, że toksyna hamuje produkcję białek potrzebnych w wątrobie i nerkach, gdzie dochodzi do szybkiej przemiany materii.

Co "wysiada" wówczas najpierw?

Właśnie wątroba i nerki, a później nasila się niewydolność krążenia, niewydolność układu pokarmowego, jelitowego, czyli wielonarządowa. Taka toksemia bywa nieodwracalna: wątroba, która rozkłada różne toksyny pokarmowe, staje się niewydolna, przez co obserwujemy duży poziom amoniaku w surowicy. Hyperamonemia prowadzi do zaburzeń ośrodka układu nerwowego, zaburzeń krążenia, utraty przytomności, wstrząsu… Może dojść do sytuacji, gdy wykonanie przeszczepu nie jest już możliwe, choć można na krótki okres zastosować dializę wątrobową, posługując się zestawami do dializy albuminowej typu MARS lub PROMETEUSZ...

Dlatego trzeba w odpowiednim momencie "wyłapać" tego chorego.

Trzeba jeszcze mieć dla niego dawcę, prawda?

Tak. I to właśnie jest problem, bo - mówiąc kolokwialnie - wątroba nie czeka na ulicy. Potrzeba dawcy, a zanim się on pojawi, próbujemy przedłużyć ten czas w oczekiwaniu na transplantację.

Jak się to robi?

Możemy sięgnąć po taką metodę jak dializa (wątrobowa czy nerkowa). Chodzi o to, by odtruć chorego, aby mógł doczekać przeszczepu. Dodajmy też, że wątroba, na którą czeka pacjent, nie może być jakakolwiek: musi być zdrowa, mieć odpowiednie wymiary pasujące do danego człowieka, grupa krwi musi się zgadzać. Najtrudniej jest w przypadku dzieci, bo dziecięcych dawców jest najmniej.

Ogromnie ważny jest też czas, kiedy pozyskamy wątrobę. Jeśli jej nie mamy, a trzeba pamiętać, że dializa wątrobowa też nie starcza na długo, to czas nam ucieka i z czasem sprawa jest już przegrana.

Jak długo pacjent z taką ostrą niewydolności wątroby może czekać?

36 godzin to jest taka granica, kiedy można ratować. Potem stan chorego drastycznie się pogarsza i przeszczep może być już niemożliwy.

To bardzo krótko.

Tak. Później dochodzi do wspomnianej niewydolności wielonarządowej, która może różnie przebiegać i trwać: jeden, dwa, trzy, cztery dni… To zależy m.in. od tego, jak dużo toksyny zostało wchłonięte do ustroju człowieka.

Zdarzają się zatrucia rodzinne, które wymagają przeszczepów?

Oczywiście. Raz na przykład pięcioosobowa rodzina zatruła się zupą z muchomora. Trzy osoby z nich zmarły, w tym dziecko. Jedno dziecko wymagało transplantacji - udało się je odesłać do Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, gdzie przeszło przeszczep wątroby. Jedna osoba wyszła z tego cało, bo zjadła najmniej grzyba.

Ile mogli zjeść tego muchomora, żeby się zatruć?

Wystarczy niewiele: przy 400 g grzyba może się zatruć cała rodzina. Czasami są to ułamki miligramów procent. 0,3 mg tej toksyny wystarczy, żeby się zatruć.

A przeciętnie jak długo czeka się w Polsce na przeszczep?

Z tym bywa różnie i zależy od narządu, np. na wątrobę średnio 3-5 miesięcy, na serce 4-6 miesięcy, na nerki 5-6 miesięcy.

To długo czy krótko na tle innych krajów Europy?

To nie jest długi czas oczekiwania, ale są kraje, w których jest on krótszy, np. Hiszpania przoduje w liczbie dawców zmarłych. U nas stosunkowo mało jest też przeszczepów rodzinnych: są kraje, gdzie stanowią one 50 proc. transplantacji, w Polsce to zaledwie 5-8 proc. U nas wciąż jest więc zbyt mało dawców i należy robić wszystko, by było ich więcej.

Jak to zrobić?

Nagłaśniać ten temat. My jako społeczeństwo jesteśmy niewyedukowani: mamy szczątkowe wiadomości, wierzymy szarlatanom. A przecież transplantacja ratuje życie i nigdy nie wiemy, kiedy sami będziemy jej potrzebować.

Czyli za mało ludzi się zgadza na przeszczep?

Tak. Jeśli ludzie się bronią przed szczepieniami, to co dopiero przed przeszczepami. Tutaj tylko edukacja społeczeństwa może pomóc.

Często się zdarza, że rodzina nie wyraża zgody. Ciało zmarłego nie są własnością rodziny, ale lekarz nie będzie walczył z rodziną, by pobrać narządy. To jest problem etyczny, szczególnie bolesny w przypadku zmarłych dzieci.

Zachęcam do tego, żeby rozmawiać z najbliższą rodziną: co by było, gdybym nagle np. zmarł w wypadku, czy bym chciał oddać narządy. Jeżeli się rozmawia na ten temat, to rodzina jest powiadomiona, zna wolę takiej osoby. Wtedy łatwiej jej podjąć decyzję.

A jak obecnie wygląda sytuacja polskiej transplantologii w porównaniu do innych krajów?

Mieścimy się w czołówce transplantacji europejskiej. W 2024 roku nasi lekarze uratowali 2197 pacjentów.

Które narządy są teraz najczęściej przeszczepiane?

Zdecydowanie nerki, które przeszczepia się już rutynowo - w ubiegłym roku przeszczepiono ich aż 1132. Rośnie także liczba przeszczepów wątroby - w 2024 r. było to 615 przypadków.

A który narząd jest najtrudniejszy do przeszczepienia?

Technicznie najtrudniejsze są wątroba i serce, ale także trzustka i płuco. Chociaż z trzustkę zwykle przeszczepia się razem z nerką, bo zwykle dotyczy pacjentów z cukrzycą typu 1, u których może dojść do niewydolności tych narządów.

Wspominał pan, że można pomóc pacjentowi doczekać do przeszczepu np. poprzez dializy. Czy są jakieś inne sposoby?

Tak, np. w przypadku płuc na krótki okres czasu można zastosować pozaustrojowe natlenianie krwi, ale to ratunek na jedną, dwie, trzy doby. Natomiast u pacjentów w oczekiwaniu na nowe serce stosuje się sztuczne komory serca. Co ciekawe, u niektórych dzięki takiemu mechanicznemu wspomaganiu stan serca może się poprawić i pacjent nie wymaga już przeszczepu.

Tak było na przykład w czasie pandemii COVID-19, kiedy u pacjentów dochodziło do zapalenia mięśnia sercowego. Po 2-3 miesiącach bywało, że dzięki sztucznym komorom serce odzyskiwało wydolność i chory zdrowiał. Nie było potrzeby wykonywać transplantacji.

Pandemia była generalnie trudnym czasem dla transplantologii.

Tak. Koronawirus poza sercem atakował głównie płuca, dochodziło do ich niewydolności. Wtedy dramatycznie wzrosła liczba przeszczepów płuc.

A jak wygląda sytuacja obecnie?

Obraz COVID-u się zmienił. Nie jest już taki śmiertelny. Ale ciągle, jeżeli ktoś jest osłabiony i jeżeli dołączy się COVID, to może dojść do takiej sytuacji.

Miał pan kontakt z wieloma pacjentami, którzy przeszli przeszczep. Czy któryś z nich szczególnie zapadł panu w pamięć?

Nie. Dla mnie jako lekarza większość przypadków jest podobnych: pacjent jest przygotowywany do przeszczepu, wykonujemy transplantację, a potem cieszymy się, że wychodzi zdrowy do domu.

Problem stanowią pacjenci, którzy nie szanują przeszczepionego narządu, np. wykonujemy transplantację wątroby ze względu na jej marskość, a pacjent wraca do picia alkoholu. I potrzebny jest kolejny przeszczep. Wtedy ma on mniejsze szanse w kolejce do narządu niż inni pacjenci, którzy czekają na pierwszą transplantację.

Na koniec chciałabym zapytać, jak widzi pan przyszłość polskiej transplantologii?

Na razie jesteśmy na etapie zwiększania liczby dawców - zarówno zmarłych, jak i rodzinnych. Wspomniana już Hiszpania jest światowym liderem w transplantacji narządów, od lat utrzymując najwyższy wskaźnik dawców i przeszczepów na milion mieszkańców. Jeśli zbliżymy się do jej poziomu, będziemy mogli rozszerzać pulę możliwości, np. pobierać narządy od dawców ze śmiercią mózgową. W takiej sytuacji pacjent jest na OIOM-ie, ma nadal działający układ krążenia - trzeba go wtedy utrzymać i pobrać narządy. W dalszej kolejności możemy myśleć chociażby o dawcach odzwierzęcych.

Takie przeszczepy odzwierzęce były już na świecie wykonywane z różnym skutkiem.

Tak, taka transplantologia wciąż się rozwija. Problem leży m.in. w wyhodowaniu zwierząt jak ja to nazywam humanizowanych, które mają genetycznie usunięte antygeny, które nasz układ immunologiczny od razu niszczy. Niestety, trudno jest utrzymać hodowlę tych zwierząt, ich rozmnażanie nie jest łatwe.

Trzeba jednak zauważyć, że ludzie żyją po kilka miesięcy np. z przeszczepionymi nerkami od genetycznie zmodyfikowanych świń. Transplantacje odzwierzęce mogą stanowić ponadto procedurę pomostową, czyli wykonywany jest przeszczep odzwierzęcy w oczekiwaniu na przeszczep od dawcy - człowieka. Na świecie już się tak robi.

Marta Słupska, dziennikarka Wirtualnej Polski