Pacjenci wpadają w spiralę recept. Niektórzy kończą w szpitalach

Starszy pacjent zaczyna brać lek na ból neuropatyczny, a po kilku tygodniach pojawiają się obrzęki nóg. Wtedy lekarz zaczyna podejrzewać niewydolność serca, więc zleca kolejne badania, dopisuje następny lek. Po jakimś czasie chory ma zawroty głowy, gorsze wyniki nerkowe, w konsekwencji trafia nawet na SOR. Tymczasem pierwotnym problemem wcale nie była ani choroba serca, ani żył, ale skutek uboczny pierwszego preparatu. Taki scenariusz nie jest fikcją – opisuje go najnowsza analiza lekarzy z University of California, San Francisco.

Specjaliści nazywają to zjawisko "kaskadą przepisywania leków". Zaczyna się niewinnie: pacjent dostaje preparat na określony problem, np. ból neuropatyczny. Pojawia się nowe, niepokojące dolegliwości. Wtedy zamiast sprawdzić, czy to nie efekt uboczny istniejącej terapii, lekarz włącza kolejny środek, zapominając o podstawowej zasadzie: najpierw pomyśl o leku jako możliwej przyczynie.

W opisywanym badaniu chodziło o gabapentynoidy – grupę substancji obejmującą m.in. gabapentynę i pregabalinę. To popularne leki stosowane przy bólu neuropatycznym, często wybierane jako alternatywa dla opioidów.

Jak podkreśla autor pracy, geriatra Michael Steinman, wielu medyków postrzega je jako względnie bezpieczne: "Gabapentynoidy nie są opioidami i lekarze kojarzą je z relatywnie korzystnym profilem bezpieczeństwa".

Problem w tym, że również one mają działania niepożądane – mogą pojawić się obrzęki nóg i stóp, które łatwo pomylić z objawami niewydolności serca czy zaawansowanej choroby żył.

Zespół z UCSF przeanalizował dokumentację 120 starszych weteranów. Większość stanowili mężczyźni przyjmujący przewlekle pięć lub więcej leków, czyli osoby obciążone tzw. polifarmakoterapią. Każdy z nich miał przepisany gabapentynoid, a po pewnym czasie także diuretyk pętlowy stosowany przy zatrzymywaniu płynów, m.in. w niewydolności serca.

Po rozpoczęciu terapii gabapentynoidami u pacjentów pojawiły się obrzęki kończyn dolnych. Mimo tego zaledwie u czterech chorych lekarze uznali te leki za możliwego winowajcę. U zdecydowanej większości szukano innych wyjaśnień: podejrzewano niewydolność serca albo zastój żylny, czyli zaburzenia odpływu krwi z nóg prowadzące do podwyższonego ciśnienia w żyłach, a niekiedy do owrzodzeń. Co ważne, w roku poprzedzającym włączenie gabapentynoidów żaden z badanych nie miał rozpoznanych takich schorzeń.

Mimo to niemal jedna piąta pacjentów została skierowana na badania obrazowe – często inwazyjne i stresujące – by wykluczyć poważne, zagrażające życiu choroby. Tylko jeden lekarz zdecydował się odstawić gabapentynoid i sprawdzić, czy obrzęki ustąpią po wycofaniu leku.

Wszyscy lekarze, nawet ci, którzy podejrzewali związek między obrzękami a gabapentynoidami, przepisali diuretyki pętlowe. Taki lek rzeczywiście może zmniejszyć obrzęki – ale jeśli są one skutkiem ubocznym innego preparatu, problem tylko maskujemy, dokładając nowe ryzyko.

Już w ciągu dwóch miesięcy od włączenia diuretyku u 28 pacjentów pojawiły się symptomy mogące wynikać z nowej terapii: pogorszenie funkcji nerek, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, a także zaburzenia poziomu sodu i potasu, kluczowych dla prawidłowej pracy serca, mięśni i układu nerwowego. Sześciu chorych wymagało hospitalizacji lub pilnej oceny w izbie przyjęć.

W ten sposób błahe działanie niepożądane – obrzęk kostek – uruchomiło lawinę: kolejne rozpoznania, dodatkowe leki, nowe powikłania.

Autorzy badania zwracają uwagę, że problemem nie jest tylko sam profil działań ubocznych, ale również sposób i skala stosowania tych leków. Liczba wypisywanych recept w ostatniej dekadzie niemal się podwoiła, a nie zawsze istnieją solidne dowody, że przyniosą realną ulgę.

Jak podkreśla pierwszy autor publikacji, internista Matthew Growdon: "Gabapentynoidy mogą być przepisywane w zbyt wysokich dawkach albo w wskazaniach, w których ich skuteczność jest wątpliwa. W takich przypadkach lekarze powinni rozważyć rezygnację z tych leków – lub stosowanie niższych dawek – aby zmniejszyć ryzyko kaskady przepisywania leków i innych działań niepożądanych".

Eksperci z UCSF przypominają, że każda nowa dolegliwość u osoby przewlekle leczonej powinna automatycznie uruchomić pytanie: czy to na pewno nowa choroba, czy może działanie niepożądane któregoś z leków?

Michael Steinman zaznacza, że pacjenci nie powinni samodzielnie odstawiać gabapentyny czy pregabaliny, ani innych preparatów stosowanych przewlekle. Warto jednak traktować wizyty kontrolne jako okazję do krytycznego przeglądu listy leków: "Pacjenci przyjmujący te leki powinni regularnie konsultować się z lekarzem, aby ocenić, czy jest to dla nich najlepsza forma leczenia, i rozważyć inne opcje, w tym niefarmakologiczne, które mogą być bardziej odpowiednie".

Chodzi m.in. o fizjoterapię, metody niefarmakologiczne łagodzenia bólu czy techniki radzenia sobie z przewlekłą dolegliwością. W wielu przypadkach możliwe jest także stopniowe zmniejszanie dawki, a nawet bezpieczne odstawienie części leków, pod warunkiem że odbywa się to pod nadzorem specjalisty.

Badanie opublikowano w JAMA Network Open.

Marta Słupska, dziennikarka Wirtualnej Polski

Źródło: medicalxpress.com