Perforacja przewodu pokarmowego. Objawy, których nie wolno przeczekać

Ściana przewodu pokarmowego składa się z błony śluzowej, podśluzowej, mięśniowej oraz zewnętrznej warstwy surowiczej. Perforacja to przerwanie wszystkich tych warstw na wylot – powstanie otworu łączącego wnętrze przewodu pokarmowego z jamą brzuszną.

Przez powstałą szczelinę do jamy brzusznej przedostają się treść pokarmowa, sok żołądkowy, żółć oraz bakterie jelitowe. Substancje te wchodzą w bezpośredni kontakt z otrzewną – błoną wyściełającą brzuch od środka – wywołując gwałtowne, rozlane zapalenie otrzewnej oraz ciężkie zakażenie ogólnoustrojowe. Perforacja może dotyczyć przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego lub grubego i zawsze stanowi ostry stan chirurgiczny.

Perforacja przewodu pokarmowego zazwyczaj jest konsekwencją przewlekłych procesów chorobowych lub uszkodzeń mechanicznych.

Do głównych przyczyn należą:

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (30–50 procent przypadków) - wrzód stopniowo drąży w głąb ściany narządu; ryzyko rośnie przy zakażeniu Helicobacter pylori oraz przewlekłym przyjmowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ, np. ibuprofenu, diklofenaku);
• Zapalenie uchyłków okrężnicy - pęknięcie mikrokieszonek w ścianie jelita grubego;
• Inne stany ostre i przewlekłe - zaawansowane zapalenie wyrostka robaczkowego, martwica w przebiegu niedokrwienia jelit, nowotwory drążące w głąb tkanki oraz urazy brzucha;
• Powikłania i czynniki rzadkie - powikłania po zabiegach endoskopowych (kolonoskopia, gastroskopia), połknięte ciała obce lub kamienie kałowe przy skrajnych zaparciach.

Najbardziej charakterystycznym sygnałem perforacji jest ból pojawiający się nagle (w ciągu kilku sekund), określany przez pacjentów jako rozdzierający, przypominający dźgnięcie nożem. Na początku lokalizuje się w miejscu uszkodzenia (np. w nadbrzuszu przy przebiciu wrzodu), po czym gwałtownie rozlewa się na cały brzuch w miarę podrażniania kolejnych obszarów otrzewnej.

Dolegliwość nasila się przy najmniejszym ruchu, głębokim wdechu czy kaszlu, dlatego chory leży nieruchomo, zazwyczaj na plecach z podkurczonymi nogami. Taki przebieg wyraźnie odróżnia perforację od powoli narastającego bólu przy zwykłej niestrawności.

Kolejnym alarmowym objawem jest odruchowy skurcz mięśni ściany brzucha, wywołany tzw. obroną mięśniową. Powłoki brzuszne stają się sztywne i twarde jak deska (brzuch deskowaty).

W badaniu fizykalnym występuje wówczas dodatni objaw Blumberga – gwałtowne nasilenie bólu w momencie nagłego zwolnienia nacisku ręki na powłoki brzuszne. Nawet delikatne dotknięcie brzucha sprawia pacjentowi ogromny ból.

W ciągu kilku godzin od perforacji rozwijają się objawy uogólnionej reakcji zapalnej wynikające ze wzrostu liczby bakterii w jamie brzusznej:

• wysoka gorączka z dreszczami,
• przyspieszone tętno (tachykardia) i szybki, spłycony oddech,
• spadek ciśnienia tętniczego, bladość, zlewne zimne poty oraz narastające osłabienie lub obniżenie poziomu świadomości.

Połączenie ostrego bólu brzucha ze spadkiem ciśnienia sygnalizuje rozwój sepsy i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Rozpoznanie zaczyna się od wywiadu i badania brzucha, a dokładniejszą ocenę umożliwiają jedynie badania obrazowe. Jedną z typowych cech jest wolne powietrze pod przeponą, czyli odma otrzewnowa widoczna na zdjęciu rentgenowskim wykonanym w pozycji stojącej. Gaz z uszkodzonego przewodu pokarmowego wydostaje się wtedy do jamy brzusznej i gromadzi się pod kopułą przepony.

Najdokładniejszym badaniem jest tomografia komputerowa, ponieważ wykrywa nawet niewielkie ilości powietrza i miejsce pęknięcia. Rozpoznanie uzupełniają badania krwi – podwyższone leukocyty i białko CRP świadczą o stanie zapalnym, a rosnący poziom mleczanów może wskazywać na niedotlenienie tkanek.

Perforacja przewodu pokarmowego wymaga pilnej operacji chirurgicznej. Zabieg polega na zaopatrzeniu pęknięcia (np. zszyciu otworu lub założeniu łaty z sieci większej przy wrzodzie), ewakuacji treści oraz dokładnym wypłukaniu jamy brzusznej. Równolegle stosuje się intensywną antybiotykoterapię i płynoterapię dożylną.

Na wyższe ryzyko powikłań i zgonu narażeni są seniorzy, pacjenci przewlekle przyjmujący NLPZ i sterydy oraz osoby z chorobą nowotworową. Śmiertelność w przypadku pękniętego wrzodu sięga nawet 30 procent, dlatego kluczowe znaczenie ma szybki transport do szpitala.

Perforacja przewodu pokarmowego to stan nagły, w którym o przeżyciu decydują godziny. Piorunujący ból brzucha, twardość powłok i narastająca gorączka stanowią bezwzględne wskazanie do natychmiastowego wezwania zespołu ratownictwa medycznego (numer 112). Zwiększa to szanse na szybką operację i opanowanie groźnego zapalenia otrzewnej.

Źródła:

1. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537224/
2. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537224/
3. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6947898/
4. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459328/
5. JAMA, https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
6. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537224/
7. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6947898/