Warszawa. Ciężarna pacjentka zmarła po zabiegu. "Nie spotkałem się dotąd z podobną sprawą"

Ciężarna kobieta trafiła do Szpitala Specjalistycznego im. Świętej Rodziny przy ul. Madalińskiego w Warszawie na zabieg związany z ciążą. Przy wybudzaniu z narkozy pacjentce podano maskę tlenową. Wówczas jej stan gwałtownie się pogorszył.

Jak podała "Wyborcza", doszło do dramatycznej pomyłki: zamiast czystego tlenu pacjentka otrzymała inny gaz. Prawdopodobnie był to podtlenek azotu, używany do łagodzenia bólu. W nieodpowiednich proporcjach lub czystej postaci może on jednak doprowadzić do niedotlenienia organizmu, czego skutkiem są m.in. poważne, nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Ostatecznie kobieta została przewieziona do szpitala MSWiA, ale jak poinformował rzecznik lecznicy Dariusz Dewille, została przyjęta już w "stanie nierokującym poprawy".

Zobacz także: Nie żyje ciężarna pacjentka. Dramatyczny błąd w szpitalu

Jak dowiedziało się WP abcZdrowie, nie był to rutynowy zabieg. Dotyczył natomiast rzadkiej przypadłości, jaką jest niewydolność cieśniowo-szyjkowa. Miał zapobiec przedwczesnemu porodowi i należało go wykonać przed 24. tygodniem ciąży. To jeden z niewielu zabiegów w znieczuleniu, jakim poddaje się ciężarne.

- To był pierwszy zabieg na tym urządzeniu do znieczulania od czasu jego serwisu. Prawdopodobnie osoba, która je serwisowała, pomyliła rury doprowadzające tlen i podtlenek azotu. Gdy znieczulający anestezjolog podał kobiecie maskę z tlenem, ta zaczęła się dusić, bo zamiast tlenu dostała podtlenek azotu, który wypiera tlen z pęcherzyków płucnych - mówi nasz informator, lekarz, który chce pozostać anonimowy.

- Widząc, że pacjentka się dusi, anestezjolog postanowił ją zaintubować, czyli wprowadzić do jej tchawicy rurę podającą tlen. Tyle że zamiast tlenu, wprowadził do jej organizmu jeszcze więcej podtlenku azotu - dodaje i zaznacza, że jest to prawdopodobny przebieg zdarzeń, bo dokładne okoliczności zdarzenia wciąż ustala prokuratura i powołani przez nią biegli z zakresu anestezjologii i medycyny sądowej.

W środowisku medycznym trwają dyskusje, czy anestezjolog nie powinien przewidzieć, że maszyna do znieczulania jest zepsuta i zażądać jej wymiany.

- Część osób twierdzi, że anestezjolog powinien zaniechać podawania gazu z tej maszyny i do czasu jej wymiany wentylować pacjentkę ręcznie przy pomocy worka ambu. Jednak łatwo dywagować, jeśli nie było się w skórze tego anestezjologa. Tym bardziej, że w mojej wieloletniej karierze nigdy nie spotkałem się z przypadkiem zamienienia przewodów z gazami - mówi nam jeden ze stołecznych anestezjologów.

- Wszczynamy postępowanie z urzędu - zapowiada w rozmowie z WP abcZdrowie Konrad Madejczyk, rzecznik prasowy Rzecznika Praw Pacjenta. I przyznał: - Nie spotkałem się dotąd z podobną sprawą - przyznaje rzecznik.

Sprawę bada też Prokuratura Rejonowa na Mokotowie w Warszawie. Wszczęła postępowanie w sprawie narażenia pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Naczelna Izba Lekarska na razie nie wszczęła postępowania w kierunku odpowiedzialności zawodowej lekarza - Czekamy na ustalenia prokuratury, bo być może wcale nie chodzi o błąd lekarza, a innego pracownika - medycznego bądź nie. Jeśli okaże się, że doszło do błędu lekarza, to na wniosek prokuratury w Izbie zostanie wszczęte postępowanie - mówi WP abcZdrowie rzecznik NIL Jakub Kosikowski.

Karolina Kowalska, dziennikarka Wirtualnej Polski Katarzyna Prus, dziennikarka Wirtualnej Polski

Źródło: 1. WP abcZdrowie 2. Gazeta Wyborcza