Diagnostyka boreliozy

Borelioza (Lyme borreliosis), nazywana inaczej choroba z Lyme (Lyme disease) lub też krętkowicą kleszczową jest najczęstszą, wielonarządową chorobą układową przenoszoną na ludzi lub zwierzęta przez zakażone kleszcze z gatunku Ixodes, żyjące głównie w strefie klimatu umiarkowanego.

Objawy boreliozy

Czynnikiem wywołującym chorobę jest bakteria Borrelia burgorferi należąca do rodziny krętków (Spirocheteae). Borelioza objawia się zespołem zmian dermatologicznych, mięśniowo-szkieletowych, neurologicznych i kardiologicznych. W przebiegu zakażenia można wyodrębnić charakterystyczne, następujące po sobie fazy choroby. W pierwszym okresie choroby, który rozpoczyna się mniej więcej po 20-30 dniach od momentu wniknięcia bakterii do organizmu w ogromnej większości przypadków, bo w aż 60-80 procentach pojawiają się zmiany skórne o charakterze rumienia wędrującego. W tym stadium mogą pojawić się także łagodne objawy grypopodobne (bóle głowy, podwyższona temperatura, bóle gardła, stawów). Następnie dochodzi do zakażenia kolejnych narządów i układów (obwodowy i ośrodkowy układ nerwowy, układ kostno-stawowy, układ krążenia.

Diagnoza boreliozy

Zróżnicowane objawy kliniczne boreliozy sprawiają ogromną trudność diagnostyczną, gdyż nie pozwalają na postawienie jednoznacznego rozpoznania. Dokładnie zebrany wywiad od pacjenta, który powala ocenić ryzyko ewentualnego zakażenia, obraz kliniczny i badania diagnostyczne mogą nasunąć prawidłową diagnozę. Wśród podstawowych metod laboratoryjnych możemy wyróżnić badania bezpośrednie, czyli ocena mikroskopowa drobnoustroju chorobotwórczego, hodowla i izolacja, wykrywanie swoistych dla danych szczepów bakteryjnych antygenów (definiującego daną bakterię zestawu białek) oraz wykrywanie DNA bakteryjnego (definiującego daną bakterię zestawu genów) metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. polymerase chain reaction, PCR).

Drugą grupę badań stanowi diagnostyka pośrednia, czyli badania serologiczne przeprowadzana za pomocą metody immunofluorescencji pośredniej, metodą immunoenzymatyczną i techniką Western-blot. W praktyce klinicznej ogromne znaczenie ma właściwy dobór metod diagnostycznych, sposób przeprowadzania badania oraz odpowiednia interpretacja uzyskanych wyników. Do tej pory nie został opracowany jeszcze żaden test, który w 100 % mógłby potwierdzić lub wykluczyć boreliozę, a wszystkie dostępne obecnie na rynku powinny mieć charakter jedynie wskazujący i pomocniczy. Z opracowań naukowych oraz z doświadczeń życiowych wynika, że najistotniejsze w rozpoznawaniu laboratoryjnym boreliozy są badania serologiczne, chociaż dużą wartość diagnostyczną ma również hodowla drobnoustojów. 

Badanie mikrobiologiczne

Podstawowym postępowaniem mikrobiologicznym jest hodowla i izolacja czynnika chorobotwórczego oraz jego ocena pod mikroskopem. W przypadku boreliozy ta metoda nie jest powszechnie stosowana, gdyż nie jest efektywna. Aby zdiagnozować Borrelia należy przeprowadzić trzy miesięczną hodowlę na odpowiednim podłożu, a uzyskanie wyniku negatywnego nie wyklucza zakażenia.

Borrelia burgdoreri można izolować ze zmian skórnych, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu stawowego i krwi, przy czym najczęściej wyniki dodatnie uzyskuje się ze zmian skórnych pobieranych z widocznego rumienia (50-85 %). Czułość testu (zdolność do rozpoznania drobnoustroju) waha się w granicach 10-30 %.

Badanie antygenów

Borrelia burgdorferi jest drobnoustrojem posiadającym swoiste zestawy białek, tak zwane lipoproteiny (Ospa, OspB, OspC i inne), które mogą być wykorzystywane, jako antygeny diagnostyczne. Antygeny te są silnie immunogenne, to znaczy, że po wniknięciu do organizmu odpowiadają za aktywację układu odpornościowego i wywołują przeciwko sobie określony typ reakcji immunologicznej powiązany z produkcją przeciwciał.
Różnice w budowie i składzie poszczególnych białek pozwalają jednocześnie wyodrębnić kilka serotypów, czyli odmian gatunkowych mikroorganizmu. W Stanach Zjednoczonych choroba z Lyme jest wywoływana jedynie przez jeden szczep bakteryjny, a mianowicie Borrelia burgdorferi sensu stricte. W Europie natomiast oprócz podstawowego gatunku opisywane są jeszcze trzy inne patogenne dla człowieka gatunki: Borrelia garinii, Borrelia afzelii oraz Borrelia spielmani, w związku z czym, diagnoza mikrobiologiczna jest utrudniona. 

Badania serologiczne

Najbardziej wygodnym rozwiązaniem w rutynowo przeprowadzanych badaniach diagnostycznych są, jak już wspominaliśmy wcześniej, badania serologiczne. Dzisiaj na rynku dostępnych jest wiele serologicznych testów komercyjnych, ale istnieje też wiele problemów związanych z ich stosowaniem, poczynając od czasu wymaganego do uzyskania odpowiedniego poziomu przeciwciał, a kończąc na ich czułości i swoistości.
W pierwszym etapie choroby, trwającym około trzech tygodni od zakażenia nie wykrywa się swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom bakteryjnym, co może stwarzać pewne trudności diagnostyczne. Przeciwciała tworzone są w celu eliminacji czynnika chorobotwórczego. Podobnie jak w większości zakażeń pierwsze pojawiają się przeciwciała w klasie IgM. Są one wykrywane w surowicy krwi mniej więcej w 3-4 tygodniu od zakażenia. Najwyższy poziom tych przeciwciał stwierdza się w 6-8 tygodniu, a potem następuje stopniowy spadek.

Niekiedy, nawet pomimo skutecznej terapii poziom (miano) przeciwciał IgM utrzymuje się w surowicy krwi przez bardzo długi czas (miesiące, a nawet lata). Po pewnym czasie trwania choroby pojawiają się przeciwciała w klasie IgG, które stanowią główne immunoglobuliny wystawiane do walki z patogenami. Podobnie jak w przypadku przeciwciał IgM, poziom przeciwciał IgG może utrzymywać się latami, co nie pozwala na wykorzystywanie ich w celu nadzorowania procesu leczenia boreliozy. Należy pamiętać, że na produkcję przeciwciał, a tym samym i na wynik badania może mieć wpływ wcześniejsza terapia antybiotykowa.

Niegdyś do diagnostyki zalecane były testy ELISA, czyli test immunoenzymatyczny, który w dobie dzisiejszej stracił na znaczeniu, gdyż niekiedy obserwujemy nieswoiste reakcje krzyżowe i wyniki fałszywie dodatnie. Oznacza to, że test wychodzi pozytywnie w przypadku różnych chorób wirusowych i reumatycznych oraz zakażeń innymi krętkami, a to może przyczynić się do niesłusznego rozpoznania boreliozy.

W związku z tym obecnie zalecane jest przeprowadzanie dwustopniowej diagnostyki serologicznej. Polega ona na oznaczeniu, w pierwszej kolejności miana przeciwciał testem ELISA (test przesiewowy), a następnie przeprowadzenie weryfikacji wyników pozytywnych i wątpliwie dodatnich testem immunoBlot, (Western-blot, jako test potwierdzający). Test ELISA jest testem półilościowym, a test Western-blot testem jakościowym, który potwierdza obecność konkretnej bakterii w badanym materiale.

Metoda Western-blot oparta jest na wykrywaniu przeciwciał przeciwko antygenom bakterii krążącym we krwi. Polega na rozdziale w żelu białek (antygenów bakteryjnych) zawartych we krwi i ich identyfikacji. Odpowiedź immunologiczna krętka na poszczególne antygeny koreluje z klinicznym zaawansowaniem choroby.

Jednakże i w tym przypadku negatywny wynik testu potwierdzającego nie może wykluczyć infekcji Borrelia burgdorferi (nie zdążyły powstać jeszcze przeciwciała, terapia antybiotykami). Jeżeli obraz kliniczny nakazuje podejrzewać boreliozę, a testy serologiczne z surowicy krwi wychodzą ujemne lub są nieoznaczalne, należy powtórzyć badanie po 3-4 tygodniach, w celu ostatecznego potwierdzenia.

W przypadku podejrzenia neuroboreliozy wykrycie przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym jest wystarczającym dowodem potwierdzającym rozpoznanie. Postępowanie diagnostyczne w takich przypadkach polega na równoległym badaniu surowicy krwi i płyny mózgowo-rdzeniowego w dwuetapowej procedurze.

Metoda PCR w diagnozie boreliozy

Pomimo znacznego postępu metoda oznaczeń serologicznych nadal jest trudna i nie daje jednoznacznej odpowiedzi. W przypadkach trudnych diagnostycznie pomocna może okazać się technika reakcji łańcuchowej polimerazy, tak zwana metoda PCR. Umożliwia ona wielokrotne powielanie charakterystycznych dla danego drobnoustroju fragmentów DNA, przez co pozwala na wykrycie nawet pojedynczych, niewielkich fragmentów w tkankach i płynach ustrojowych.

Wynik pozytywny jest jednoznacznym dowodem świadczącym o obecności bakterii we krwi. Odmianą metody PCR, wzbogaconą o sondy fluorescencyjne, jest technika real-time PCR, jedna z najczulszych obecnie dostępnych metod. Pozwala ona na wykrycie pojedynczych komórek bakteryjnych w badanym materiale. Ta metoda, ze względu na swoje zalety w przyszłości zapewne stanie się podstawą diagnostyki boreliozy.