Skolioza

Skolioza, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa, jest to schorzenie należące do grupy wad postawy ciała. Jest to odchylenie od osi anatomicznej całego kręgosłupa lub jego odcinka w płaszczyźnie czołowej, które pociąga za sobą wtórne zmiany w układzie narządu ruchu i narządach wewnętrznych. Skolioza może wystąpić w każdym okresie wzrostu dziecka. W pewnych okresach pojawia się szczególnie często, a mianowicie między 6 a 24 miesiącem życia, 5 a 8 rokiem życia oraz 11 a 14 rokiem życia. Są to okresy przyspieszonego w wzrostu.

Etiopatogeneza skolioz

Powstawanie i rozwój skoliozy zależą od dwóch podstawowych czynników: etiologicznego i biomechanicznego. Pierwszy, będący czynnikiem wywołującym skrzywienie, może być bardzo różnorodny. Drugi natomiast jest taki sam dla wszystkich skrzywień i działa zgodnie z prawami fizyki oraz prawami wzrostu. Od tego czynnika zależy dalszy postęp skoliozy. Ogólnie rzecz ujmując, w wyniku działania czynnika przyczynowego dochodzi do zaburzenia równowagi układów stabilizujących kręgosłup (biernie – więzadła, czynnie – mięśnie), co doprowadza w konsekwencji do wytworzenia skrzywienia.

W jednym odcinku kręgosłupa powstaje boczne wygięcie, które nazywa się wygięciem pierwotnym. Bardzo szybko powstają zmiany strukturalne, którym zawsze towarzyszy rotacja kręgosłupa wzdłuż osi długiej. W ten sposób skolioza strukturalna polega na współwystępowaniu skrzywienia bocznego i rotacji kręgosłupa – rotacja ta zauważalna jest m.in. w postaci obrotu klatki piersiowej i tworzenia tzw. „garba żebrowego”. Oprócz skrzywień pierwotnych, które są czynnikiem negatywnym, powstają skrzywienia wtórne, które niewątpliwie są czynnikiem pozytywnym. Powstają one w wyniku sił, które dążą do kompensacji skoliozy – mimo wygięcia pierwotnego głowa umieszczona jest symetrycznie ponad barkami, barki i klatka piersiowa ponad miednicą, a miednica ponad czworobokiem podparcia.

 

Do zmian strukturalnych w obrębie kręgosłupa zalicza się: deformacje kręgów (kręgi klinowe i trapezoidalne), torsję kręgów, wczesne objawy zużycia chrząstki w stawach miedzykręgowych, zwłóknienie i zatracenie elastyczności krążków międzykręgowych, zaburzenie struktury więzadeł kręgosłupa, zmiany w mięśniach przykręgowych i inne. Oprócz opisywanych zmian występujących w obrębie klatki piersiowej – rotacja wraz z kręgosłupem całej klatki piersiowej - mogą wystąpić podobne zmiany w obrębie miednicy. Powstaje wtedy tzw. „garb lędźwiowy”, związany z obrotem w obrębie odcinka lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa.

Zdecydowana większość, blisko 80-90% skolioz, zaliczana jest do grupy skrzywień idiopatycznych, czyli o niejasnym pochodzeniu. Pozostałe natomiast spowodowane są przez: przyczyny wrodzone (krąg klinowy, zrosty żeber, zespół Sprengla i inne), skoliozy tzw. torakogenne (po chorobach opłucnej i operacjach na klatce piersiowej wykonywanych w okresie wzrastania), statyczne (związane np. ze skróceniem jednej z kończyn, przykurczami biodra itp.), spowodowane  w dawniejszych czasach przez poliomyelitis oraz inne rzadsze przyczyny.

Podział skolioz

Skoliozy najczęściej dzieli się na:

• czynnościowe,
• strukturalne.

Przez skoliozy czynnościowe rozumie się skrzywienia, w których nie stwierdza się utrwalonych zmian w budowie kręgosłupa. Są one całkowicie odwracalne i można je skorygować czynnie, przez dowolne napięcie mięśni kontrolujących postawę lub biernie, np. w pozycji leżącej, przez wyrównanie skrócenia kończyny dolnej, usunięcie bólu powodującego skrzywienie kręgosłupa itp. Postępowanie korygujące skrzywienia czynnościowe jest bardzo ważne, gdyż niekorygowana wada może skutkować wytworzeniem się zmian strukturalnych, w konsekwencji powstaniem skoliozy strukturalnej.

Skoliozy strukturalne – to skoliozy, w których stwierdza się utrwalone zmiany. Ze względu na przyczynę (etiologię) dzieli się je na:

• kostno-pochodne,
• neuropochodne,
• mięśniowo-pochodne,
• idiopatyczne – czyli o nieustalonej etiologii.

Te ostatnie stanowią blisko 80-90% skolioz strukturalnych. Istnieją inne podziały, tj. ze względu na lokalizację (skoliozy piersiowe, lędźwiowe, szyjne), z uwagi na liczbę łuków skrzywienia (jednołukowe, dwu- i wielołukowe, maksymalnie 4), ze względu na stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia (wyrównane i niewyrównane), ze względu na wielkość kąta skrzywienia, ze względu na wiek (wczesno-dziecięce [od 6 mc do 3 r.ż], dziecięce [od 3 do 8. r.ż.], dorastające [w okresie pokwitania]) i inne.

Diagnostyka i rokowania przy skoliozach

Rozpoznanie skoliozy stawia się na podstawie badania ortopedycznego i radiogramów kręgosłupa. Wykonuje się najczęściej zdjęcia w projekcji przód-tył (anterior-posterior – AP) i bocznej, w pozycji stojącej i czasem leżącej (przy pierwszej wizycie), które następnie są dokładnie analizowane. W celu ustalenia odpowiedniego leczenia, określenia stopnia zaawansowania i rokowania bardzo ważna jest identyfikacja wygięcia pierwotnego i wtórnego(-ych).

W początkowej fazie skrzywienie jest trudno zauważalne – rozpoznawane jest tylko przez spostrzegawczych rodziców, radiologów przy przygodnym prześwietleniu klatki piersiowej lub w trakcie bilansów zdrowia dziecka, gdy objawem sugerującym jest większe odstawanie jednej z łopatek, większe uwypuklenie klatki piersiowej lub wału lędźwiowego po jednej stronie przy schylaniu do przodu.

Skolioza ma naturalną tendencję do zwiększania się wraz ze wzrostem dziecka, staje się wtedy bardziej dostrzegalna. Oprócz uwydatnienia powyżej opisanych objawów, pojawić się mogą: nierówne ustawienie barku, przesunięcie górnej części tułowia względem miednicy, uwypuklenie jednego biodra z głębokim uwypukleniem talii po drugiej stronie i inne. Dalszy postęp powoduje już tylko zwiększone zaakcentowanie tych zniekształceń i asymetrii tułowia.

Szybkość postępu skrzywienia jest różna w zależności od pacjenta i okresu wzrostu - większy w okresach przyspieszonego wzrostu i odpowiednio mniejszy w okresach wzrostu powolnego. Szczególnie niebezpieczny jest okres pokwitania, który u dziewczynek przypada na wiek między 11 a 15, a u chłopców między 13 a 16 rokiem życia. Często zdarza się, że w tym okresie powolnie rozwijające się do tej pory skrzywienie zaczyna gwałtownie narastać. Postęp skrzywienia zależy również od typu skoliozy – szybszy w skoliozach piersiowo-lędźwiowych i piersiowych niż w lędźwiowych. Zauważa się również szybszy postęp w przypadku dzieci wątłych, wyniszczonych, z chorobami układowymi i wcześniejszymi zmianami w obrębie kręgosłupa.

Czynny postęp deformacji ustaje w momencie ukończenia wzrostu kręgosłupa – u dziewcząt odpowiada to wiekowi 15-16 lat, u chłopców 17-18 lat. Moment ten udaje się wykryć w badaniu rentgenowskim miednicy przy pomocy tzw. testu Rissera. Końcowe zniekształcenie jest oczywiście tym większe, im wcześniej pojawia się skrzywienie, co skutkuje tym, że skoliozy niemowlęce osiągają olbrzymie wartości kątowe skrzywień i deformacji. Test Rissera opiera się na zjawisku równoległości rozwoju kręgosłupa i miednicy. Kręgosłup i miednica kończą swój wzrost jednocześnie; radiologiczne stwierdzenie tego momentu jest łatwe w stosunku do miednicy. Zapowiedzią ukończenia  wzrostu jest pojawienie się apophysis ilei w postaci linijnego, płaskiego jądra kostnienia na grzebieniu biodrowym tuż przy kolcu biodrowym przednim i górnym. Gdy na radiogramach stwierdzamy połączenie się apophysis ilei z talerzem kości biodrowej w okolicy kolca tylnego, określamy to jako test Rissera, czyli fakt ukończenia wzrostu miednicy, a więc też kręgosłupa.

O ile po zakończeniu wzrastania zniekształcenie nie zwiększa się wprawdzie w sposób czynny, może się jednak statycznie nieco pogorszyć. Poza tym dołączają się zazwyczaj dolegliwości bólowe, uczucie zmęczenia, ograniczenie ruchów jako wynik postępujących zmian zwyrodnieniowych, a także objawy z innych układów, zwłaszcza krążenia i oddechowego, w wyniku deformacji klatki piersiowej.

Profilaktyka i leczenie skolioz

Leczenie skolioz jest jednym z najtrudniejszych problemów ortopedii, dotyczy to zwłaszcza skolioz o nieznanej etiologii (idiopatycznych) lub takich, gdzie znany jest wprawdzie czynnik wywołujący, lecz nie potrafi się zadziałać na niego leczniczo w sposób bezpośredni (skoliozy neuropatyczne, wrodzone). Celem leczenia skolioz jest likwidacja lub zmniejszenie skrzywienia, a jeżeli jest to nieosiągalne - zahamowanie postępu dalszego skrzywienia. W zależności od stopnia skrzywienia, wieku pacjenta, leczenie to jest zachowawcze bądź operacyjne.   

Na leczenie zachowawcze składają się wszystkie metody mające za zadanie wzmacnianie „gorsetu mięśniowego” kręgosłupa, w szczególności mięśni odpowiadających za postawę. Są to długotrwałe ćwiczenia siłowe i siłowo-wzmacniające w formie zajęć grupowych i indywidualnych. Bardzo dobry wpływ mają też zajęcia na pływalni. Dzienne obciążenie dziecka wynosi ok. 4,5-5 godzin ćwiczeń. W trudniejszych przypadkach stosuje się różnego rodzaju gorsety ortopedyczne, gipsy korygujące, aparaty, wyciągi. Najbardziej oporne na leczenie i źle rokujące przypadki (gdy kąt skrzywienia wynosi >60°) wymagają operacyjnej korekcji wady z wszczepieniem metalowych aparatów i implantów.

Leczenie skolioz czynnościowych opiera się głównie na ćwiczeniach wzmacniających opisanych wyżej, a także - w przypadku skrzywień spowodowanych np. skróceniem jednej kończyny - odpowiednim zaopatrzeniu we wkładki ortopedyczne itp.