Badania wykonywane przy udarze mózgu - diagnostyka i profilaktyka

Udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu trwające co najmniej 24 godziny lub więcej, spowodowane zmianami w przepływie krwi przez naczynia mózgowe. Specjaliści wyróżniają trzy rodzaje udarów.

Pierwszym z nich jest udar niedokrwienny mózgu. Przyczyną takiego stanu jest zamknięcie tętnicy doprowadzającej krew do mózgu przez skrzeplinę lub oderwany fragment blaszki miażdżycowej.

Kiedy w obrębie naczyń krwionośnych występuje zator i krew nie może swobodnie przepływać, dochodzi do niedokrwienia mózgu, niedotlenienia a w konsekwencji do udaru. Ogniska niedokrwienne w mózgu są dobrze widoczne dopiero po pewnym czasie. Niedokrwienny udar mózgu występuje w około 80 proc. przypadków.

Zdarza się także, że do udaru dochodzi na skutek krwotoku do mózgu np. spowodowanego przez pęknięcie tętniaka jednego z naczyń mózgu. Pęknięcie naczynia krwionośnego oraz uszkodzenie tkanek organizmu występuje u pacjentów znacznie częściej i świadczy o udarze krwotocznym.

Warto nadmienić, że czasem przyczyną tego rodzaju udaru jest malformacja tętniczo-żylna mózgu lub inna anomalia związana z naczyniami. Udar krwotoczny stanowi około 20 proc. wszystkich przypadków.

Trzecim rodzajem udaru jest udar żylny mózgu. Główną jego przyczyną jest zakrzepica żył lub zatok żylnych mózgu. Stanowi mniej niż 1 proc. wszystkich udarów.

Udar lewej półkuli mózgu zazwyczaj powoduje poważne problemy z komunikowaniem się u pacjentów. Udar prawej półkuli może skutkować z kolei zaburzeniami percepcji głębi i perspektywy oraz trudnościami w rozpoznawaniu emocji.

W przypadku podejrzenia udaru lekarze zwykle zlecają wykonanie:

• tomografii komputerowej,
• echokardiografii,
• rezonansu angio MR,
• rezonansu magnetycznego,
• badania dopplerowskiego.

Dodatkowo zalecane jest przeprowadzenie morfologii, wskaźników krzepnięcia, stężenia elektrolitów i glukozy.

Podstawą rozpoznania udaru jest wywiad lekarski zebrany od pacjenta lub jeżeli jest to niemożliwe ze względu na to, że pacjent jest nieprzytomny lub ma zaburzenia świadomości – z rodziną lub świadkami zdarzenia.

Niezbędne jest zweryfikowanie czasu, jaki minął od pojawienia się objawów do czasu przywiezienia do szpitala – determinuje to sposób leczenia. Po zebraniu wywiadu należy ocenić stan pacjenta – czynność serca, oddychanie i wartość ciśnienia tętniczego krwi. U pacjenta, który ma podejrzenie udaru, powinno się także wykonać badanie EKG, oznaczyć wysycenie krwi za pomocą pulsoksymetru.

Należy także wykonać badanie krwi i oznaczyć w niej wszystkie podstawowe parametry takie jak:

• morfologia,
• parametry krzepnięcia krwi,
• stężenie elektrolitów i cukru,
• wskaźniki stanu zapalnego,
• biochemiczne wskaźniki czynności nerek i wątroby,
• markery uszkodzenia mięśnia sercowego,
• gazometrię krwi tętniczej – badanie, które pozwala ocenić stężenie tlenu i dwutlenku węgla we krwi, co daje możliwość oceny czy organizm nie jest niedotleniony,
• ogólne badanie moczu.

Wszystkie te wstępne badania być może umożliwią rozpoznanie bezpośredniej przyczyny udaru, a także ocenę jak dużego spustoszenia udar dokonał w innych narządach. Należy przeprowadzić także szczegółowe badanie neurologiczne, aby ocenić klinicznie, do jak dużych zmian doszło w mózgu.

U każdego chorego z podejrzeniem udaru mózgu należy jak najszybciej wykonać tomografię komputerową głowy lub rezonans magnetyczny. Badanie to pozwalają zróżnicować przyczynę udaru – czy był on skutkiem zamknięcia ważnej tętnicy zaopatrującej mózg w tlen i związki odżywcze, czy wręcz przeciwnie, jest on następstwem krwotoku do mózgu.

Odnalezienie przyczyny a przez to rozpoznanie czy był to udar krwotoczny, czy niedokrwienny, decyduje o wybraniu metody leczenia, a także wpływa na rokowanie. Na większości oddziałów neurologicznych podstawowym badaniem obrazowym w przypadku udaru mózgu jest tomografia komputerowa.

Powinna być wykonana w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów. Jednak im więcej czasu minie od początku udaru do wykonania badania, tym większa jest szansa na wykrycie niedokrwienia mózgu.

Dlatego, jeżeli w badaniu tym wystąpią zmiany w mózgu o charakterze niedokrwienia, można jednoznacznie potwierdzić udar niedokrwienny. Jednocześnie brak takich zmian nie pozwala na wykluczenie udaru o charakterze niedokrwienia, gdyż może się zdarzyć, że jeszcze w TK ich nie widać.

Jeżeli istnieją kliniczne objawy udaru, ale nie widać zmian w tomografii, należy ją powtórzyć za kilka godzin lub wykonać badanie rezonansem magnetycznym.

Mimo tego, że udaru niedokrwiennego czasem nie widać w tomografii, to jest to badanie przydatne w rozpoznawaniu udaru, gdyż pozwala wykluczyć udar krwotoczny, który jest znacznie groźniejszy na zdrowia i życia pacjenta. Jest to najlepsze metoda obrazowania krwotoku do mózgu.

Rezonans magnetyczny ma obecnie coraz większe znaczenie we wczesnym rozpoznawaniu udaru niedokrwiennego, szczególnie przy udarach zajmujących niewielką część mózgu, a także przy udarach wieloogniskowych. Za to badanie to jest obarczone dużo większym błędem, jeżeli chodzi o rozpoznawanie udaru krwotocznego niż tomografia komputerowa.

Przy podejrzeniu udaru wskazane jest także wykonanie badania usg Doppler tętnic mózgowych. Pozwala ono wykryć zwężenia i inne nieprawidłowości w naczyniach mózgowych co daje szanse na znalezienie odpowiedzi, która tętnica była przyczyną udaru.

Tą metodą możliwe jest także lokalizowanie zatorów w naczyniach mózgowych. Główną wadą Dopplera było to, że nie pokazuje niewielkich zmian w naczyniach, jednak istnieją coraz bardziej precyzyjne aparaty do usg, które obrazują nawet małe patologie.

Konieczne jest także wykonanie badania przepływów w tętnicach szyjnych, gdyż to blaszki miażdżycowe w nich zlokalizowane mogą być przyczyną udaru. Innym badaniem obrazującym tętnice mózgowe jest arteriografia, jednak obecnie wykonuje się je rzadko.

Zaletą tego badania jest duża dokładność w obrazowaniu naczyń, wadą to, że jest to badanie inwazyjne, a w związku z tym znacznie bardziej niebezpieczne dla pacjenta niż usg naczyń. Stosuje się ją praktycznie tylko przy podejrzeniu tętniaka naczyń mózgowych.

Bardziej bezpieczna dla pacjenta jest arteriografia przy pomocy rezonansu magnetycznego – także dokładnie pokazuje wnętrze naczynia, a nie wymaga wprowadzania specjalnego cewnika do naczynia.

Jeżeli badanie tomografem komputerowym było prawidłowe, a istnieje realne ryzyko, że wystąpiło krwawienie podpajęczynówkowe, należy wykonać nakłucie lędźwiowe, jednak nie wcześniej niż w ciągu 12 godzin od początku objawów, wykonanie go wcześniej może dać wynik fałszywie dodatni. Przed nakłuciem trzeba koniecznie wykluczyć zwiększone ciśnienie śródczaszkowe poprzez wykonanie tomografii komputerowej oraz badania dna oka.

U niektórych chorych wskazanie jest także wykonanie badania echokardiograficznego serca. Należą do nich przede wszystkim chorzy z chorobą niedokrwienną serca, z migotaniem przedsionków, a także z wadami zastawek serca.

Serce może być miejscem tworzenia się skrzepliny, która kiedy się oderwie, popłynie z prądem krwi do mózgu i spowoduje jego udar. Wykrycie skrzeplin i zastosowanie leczenia przeciwkrzepliwego może zapobiec kolejnym udarom.

Wysokie ciśnienie krwi to jeden z najważniejszych czynników ryzyka udaru mózgu, ponieważ prowadzi do uszkodzenia tętnic mózgowych, co zwiększa ryzyko powstawania zakrzepów. Palenie papierosów z kolei prowadzi do zwężenia tętnic i zmniejszenia dopływu tlenu do mózgu, co w konsekwencji również może zakończyć się udarem.

Nadwaga i otyłość również zwiększają ryzyko udaru mózgu, ponieważ prowadzą do wzrostu ciśnienia krwi i poziomu cholesterolu we krwi. Złogi oraz blaszki miażdżycowe mogą stanowić przyczynę zamknięcia światła naczyń krwionośnych oraz niedokrwienia mózgu.

Brak aktywności fizycznej i niewłaściwa dieta to kolejne czynniki, które przyczyniają się do wzrostu ryzyka udaru, ponieważ prowadzą do nadwagi i otyłości, a także do zwiększenia poziomu cholesterolu i triglicerydów we krwi.

Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru jest nieco wyższe u pacjentów z cukrzycą. Choroby serca i naczyń krwionośnych, takie jak miażdżyca, arytmia serca czy choroba wieńcowa, także zwiększają ryzyko wystąpienia tego problemu. Niektóre rodzaje zaburzeń krzepnięcia krwi, takie jak trombofilia, również stanowią czynnik ryzyka.

Wiek i płeć to również czynniki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia udaru. Ryzyko udaru mózgu czy udaru móżdżku, wzrasta wraz z wiekiem, a mężczyźni są bardziej narażeni na problemy spowodowane nieprawidłową pracą układu naczyniowego.

Profilaktykę udaru mózgu można podzielić na profilaktykę pierwotną, dzięki której możliwe jest zapobieganie pierwszemu udarowi oraz na profilaktykę wtórną. Drugi typ profilaktyki znajduje zastosowanie u pacjentów po przebytym udarze mózgu niedokrwiennym, udarze krwotocznym bądź udarze żylnym. Profilaktyka pierwotna polega przede wszystkim na:

• kontrolowaniu ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ nadciśnienie stanowi jeden z głównych czynników ryzyka udaru mózgu,
• unikaniu palenia papierosów,
• ograniczeniu spożycia alkoholu,
• przestrzeganiu zasad zdrowej, zbilansowanej diety,
• uprawianiu aktywności fizycznej,
• kontrolowaniu cukrzycy oraz nadwagi,
• wyrównaniu zaburzeń lipidowych (niski poziom cholesterolu może pomóc w zapobieganiu zatorom).

Kolejnym środkiem profilaktycznym, który może zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru, jest unikanie nadmiernego stresu.

Osoby po udarze powinny zadbać o to, by ich waga nie była zbyt wysoka. W ich przypadku wskazana jest regularna, umiarkowana aktywność fizyczna. W profilaktyce wtórnej ważne jest również stosowanie leków przeciwpłytkowych.

Udar mózgu to bardzo poważna choroba, która może kosztować pacjenta sprawność, zdrowie, a nawet życie. Ważne jest jak najszybsza diagnoza, która umożliwi wdrożenie właściwego leczenia – w przypadku udaru niedokrwiennego leków rozpuszczających skrzep, który blokuje dopływ krwi do mózgu, a w przypadku udaru krwotocznego wykonanie operacji.

Badania dodatkowe, a szczególnie diagnostyka obrazowa są niezbędne w diagnostyce udaru. Nie tylko pomagają rozpoznać rodzaj udaru, ale także jego przyczynę, co pomoże lekarzowi w dobraniu właściwego leczenia przyczynowego a tym samym zapobieganiu kolejnym udarom.

Źródła

1. Badanie biomarkerów w udarach mózgu
2. Lehmann-Horn F., Ludolph A. NEUROLOGIA - diagnostyka i leczenie, Urban & Partner, Wrocław 2004, ISBN 83-89581-50-7
3. Prusiński A. Neurologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3125-7
4. Prusiński A. (red.), Neurologia w praktyce klinicznej - zasady diagnostyki i postępowania, Czelej, Lublin 2006, ISBN 83-89309-71-8
5. Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W., Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-137-2