Leczenie białaczki przewlekłej

Przewlekła białaczka limfocytowa to najczęściej spotykana białaczka w Europie i w Ameryce Północnej. W jej leczeniu stosowana jest najczęściej chemioterapia, immunoterapia, niekiedy przeszczepianie komórek krwiotwórczych, a ostatnio coraz częściej tzw. leczenie celowane. Aktualnie jedynie transplantacja komórek krwiotwórczych może u niewielkiego odsetka pacjentów doprowadzić do wyleczenia.

Po rozpoznaniu choroby w ciągu kilku tygodni ustala się wskazania do leczenia białaczki na podstawie poniższych objawów:

• obecność objawów ogólnych (niezamierzony spadek masy ciała >10% masy ciała); gorączka, która nie ma związku z infekcją; nadmierna potliwość w nocy; osłabienie, męczliwość, znacznie utrudniająca codzienne funkcjonowanie; spadek wydolności fizycznej);
• anemia lub zbyt mała liczba płytek krwi;
• znaczne powiększenie węzłów chłonnych (>10cm) lub śledziony;
• bardzo duża ilość limfocytów np. >500000na mm³ lub szybkie narastanie ich liczby;
• zaawansowany stopień kliniczny.

Każdego chorego, przed rozpoczęciem leczenia, wnikliwie się ocenia pod względem współwystępujących chorób (a więc czynników dodatkowo obciążających). Ponadto, określa się chorobę pod kątem jej zaawansowania i konieczności interwencji. Na tej podstawie wydziela się trzy podstawowe grupy pacjentów. Chorzy we wczesnym stadium choroby, a także ci w złym stanie zdrowia, nie wymagają początkowo leczenia, a jedynie stałych konsultacji hematologicznych.

Jeżeli chorzy zostaną zakwalifikowani do leczenia, należy podjąć decyzję, czy ma to być leczenie kontrolujące chorobę (np. stałą podwyższoną liczbę krwinek białych), czy też mające wywołać jak najbardziej długotrwałą remisję, czyli stan bez białaczki. W leczeniu w pierwszej kolejności stosuje się leki chemioterapeutyczne:

• Fludarbinę, kladrybinę;
• Chlorambucyl;
• Bendamustynę.

Leki mogą być stosowane równocześnie z glikokortykosteroidami i z cyklofosfamidem. Do chemioterapii bardzo często dołącza się tzw. immunoterapię z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych, najczęściej rytuksymabu.

Przeszczepianie alogenicznych komórek krwiotwórczych wykonywane jest bardzo rzadko, najczęściej u młodszych chorych, którzy nie odpowiadają na chemioterapię. W ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej i są dostępne nowe leki tzw. celowane (ibrutinib, idelalisib), stosowane zwłaszcza w przypadku oporności na inne formy chemio- i immunoterapii.

Leczenie białaczki limfocytowej ma za zadanie:

• spowolnienie jej postępu,
• utrzymanie pacjenta w stanie zdrowia pozwalającym mu na kontynuowanie codziennych aktywności,
• ochrona przed zakażeniami i innymi powikłaniami wynikającymi z aktywnej choroby.

Białaczka przewlekła limfocytowa u części chorych przebiega łagodnie, a czas przeżycia wynosi 10-20 lat. Jednak możliwy jest także przebieg od początku agresywny, lub przejście po fazie łagodnej do fazy agresywnej. Najczęstszą przyczyną zgonów są zakażenia, głównie układu oddechowego.

Przewlekła białaczka szpikowa może występować w trzech fazach:

• faza przewlekła,
• faza akceleracji,
• faza blastyczna.

Leczenie uzależnione jest między innymi od fazy białaczki, wieku chorego, ogólnego stanu zdrowia. W fazie przewlekłej leczenie ma na celu eliminację zdecydowanej większości zmutowanych komórek i przywrócenie stanu zdrowia pacjenta, pozwalającego na wieloletnie przeżycie. Wymaga to jednak ciągłego przyjmowania leków – w razie ich odstawienia, w większości przypadków białaczka może powrócić.

Lekiem pierwszego wyboru jest imatynib – jego działanie jest najbardziej skuteczne w tej właśnie fazie. Lek działa poprzez zablokowanie działania określonego enzymu w komórkach nowotworowych, przez co nie mogą się one dzielić, co doprowadza do zatrzymania postępu choroby. Lek jest skuteczny u większości chorych.

Niestety zdarzają się przypadki niepowodzenia terapii i wystąpienia oporności na stosowany lek. Konieczna jest wtedy ocena tzw. mutacji, które mogą warunkować oporność. Stosuje się wtedy inne leki: dazatynib oraz lub nilotynib – są to leki stosowane w przypadku wystąpienia oporności na lek pierwszego rzutu.

Kolejną metoda leczenia jest przeszczep szpiku. Metoda ta ma obecnie zastosowanie jedynie wtedy, gdy choroba jest oporna na wszystkie dostępne leki. Leczenie takie zaleca się również u chorych, którzy zostali zdiagnozowani już w fazie akceleracji choroby. Jest to jedyny sposób na uzyskanie wyleczenia u pacjenta z przewlekłą białaczką szpikową.

W fazie akceleracji i przełomu blastycznego zastosowanie ma nadal imatynib, daztynib i nilotynib, ale podawane wraz z chemioterapią. Dąży się też w tych sytuacjach do transplantacji alogenicznych komórek krwiotwórczych. Po zastosowanym leczeniu konieczne jest monitorowanie choroby – wykonuje się badanie morfologii krwi oraz specjalistyczne badania hematologiczne.

Rokowanie jest zależne od zaawansowania choroby i stosowanego leczenia. W fazie przewlekłej wieloletnią remisję utrzymuje się u 80-90% chorych. Znacznie gorsze wyniki są w fazie akceleracji, a najgorsze w fazie blastycznej.

U kobiet w ciąży nie można stosować imatynibu, dasatynibu ani nilotynibu, ze względu na szkodliwe działanie na płód. W większości przypadków jednak, jako że jest to białaczka przewlekła, można do porodu stosować z powodzeniem inne metody lecznicze np. aferezę, inferferon alfa i hydroksymocznik.

Źródła

1. Madej G. Chemioterapia onkologiczna dorosłych i dzieci, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, ISBN 83-200-2194-4
2. Maj S. Farmakoterapia chorób krwi i układu krwiotwórczego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, ISBN 83-200-2449-8
3. Kałwak K. (red.), Hematopoetyczne komórki macierzyste - pytania i odpowiedzi, MedPharm, Wrocław 2009, ISBN 978-83-60466-68-1
4. Urasiński I. Hematologia kliniczna, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1996, ISBN 83-86342-21-8