Ostre zapalenie ucha środkowego - rodzaje, leczenie, powikłania

Zasadniczy podział zapaleń ucha wyróżnia zapalenia ostre i przewlekłe. Wśród ostrych można wyróżnić:

• ostre ropne zapalenie ucha środkowego,
• ostre zapalenia ucha u niemowląt i małych dzieci,
• ostre zapalenie wyrostka sutkowatego.

Zaś wśród przewlekłych:

• przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego,
• przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego,
• przewlekle ziarninowe zapalenie ucha środkowego,
• nieaktywne formy przewlekłego zapalenia uszu, do których zaliczymy: zarostowe zapalenie ucha środkowego (zejściowy etap różnych zapaleń, w którym włókniste zrosty unieruchamiają kosteczki słuchowe, powodując niedosłuch przewodzeniowy), tympanosklerozę (powstają złogi kolagenowo-wapniowe w jamie bębenkowej i wyrostka sutkowatego, co objawia się niedosłuchem, szumami w uszach, suchą perforacją błony bębenkowej), atelektazję (jest to częściowa lub całkowita deformacja błony bębenkowej z wytworzeniem przepukliny, co wiąże się z zaburzeniami upowietrzenia ucha środkowego).

Ostre ropne zapalenie jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego, około 75% dzieci do 5 roku życia przechodzi tę chorobę. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zachorowania są: nawracające infekcje dróg oddechowych, przewlekłe zapalenie migdałków i zatok przynosowych, uwarunkowania anatomiczne u dzieci, przerośnięty migdałek gardłowy, sztuczne karmienie u niemowląt, niskie warunki socjalne itp.

Schorzenie wywołane jest przez bakterie, najczęściej paciorkowce, ale również Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis czy gronkowca złocistego. W pierwszych dniach objawia się wysoką gorączką, dreszczami, silnym bólem ucha oraz bolesnością w okolicy wyrostka sutkowatego. W drugim okresie dochodzi do gromadzenia się wydzieliny ropnej w jamie bębenkowej, z towarzyszącymi szumami usznymi, pulsującym bólem głowy i brakiem apetytu. Wydzielina może samoistnie wypłynąć z ucha po perforacji (przedziurawieniu) błony bębenkowej. Następnie objawy zmniejszają się, powraca prawidłowy słuch.

Leczenie polega na stosowaniu antybiotyków przez okres 10-12 dni, leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych, anemizujących błonę śluzową nosa, a w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie paracentezy. Jest to zabieg wykonywany przez laryngologa i polegający na nacięciu błony bębenkowej i ewakuacji ropy. U dzieci wykonuje się go w znieczuleniu ogólnym, a u dorosłych w miejscowym. Wskazaniem do paracentezy są: ostre ropne zapalenie ucha środkowego z podrażnieniem ucha wewnętrznego, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, u niemowląt z biegunką, ostre zapalenie ucha z niedowładem nerwu twarzowego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowatego (jako badanie diagnostyczne).

Po zakończonym leczeniu zapalenia ucha środkowego zawsze należy wykonać zabieg przedmuchiwania trąbki słuchowej łączącej ucho środkowe z jamą gardła. W pierwszym okresie choroby istnieje największe zagrożenie rozwojem powikłań usznopochodnych. W kolejnej fazie zapalenia ucha środkowego są one rzadkie. Mogą natomiast powstać zapalenie wyrostka sutkowatego czy utajone zapalenie ucha środkowego. Niestety bardzo często obraz widziany podczas badania laryngologicznego specjalnym przyrządem - otoskopem, nie pozwala prawidłowo ocenić zaawansowania toczącego się w uchu procesu zapalnego. Po czasie wydawać by się mogło gojenia stanu zapalnego, mogą ujawnić się powikłania opisane poniżej.

Trzeci okres zapalenia ucha środkowego to okres samoistnego wyleczenia. W tym czasie ujawnić się mogą powikłania pod postacią bólów głowy i ucha, wycieku płynnej wydzieliny z ucha, gorączki lub stanów podgorączkowych, pogorszenia samopoczucia, ogólnego osłabienia, senności, wzrostu wartości wskaźników stanu zapalnego takich jak OB czy CRP (białko pojawiające się w dużej ilości we krwi w trakcie toczącego się stanu zapalnego).

Niemowlęta są częstymi pacjentami otolaryngologów ze względu na uwarunkowania anatomiczne budowy ich ucha oraz jamy nosowo-gardłowej. Występuje u nich szeroka i krótka trąbka słuchowa, która powoduje łatwą transmisję stanu zapalnego między uchem a gardłem. Dodatkowo sprzyja temu jednolity charakter błony śluzowej wyścielającej drogi oddechowe oraz ucho oraz częsta obecność przerośniętego migdałka, zwłaszcza gardłowego, który zaburza prawidłowe przewietrzanie ucha środkowego oraz zwiększa ciśnienie panujące w jamie bębenkowej. Kolejnymi niekorzystnymi elementami są słabe upowietrznienie wyrostka sutkowatego i często występujące infekcje górnych dróg oddechowych u niemowląt i małych dzieci.

W badaniu laryngologicznym zapalenie ucha środkowego w tej grupie wiekowej objawia się wystąpieniem szaroczerwonej, a nie jak prawidłowo różowej błony bębenkowej, z rzadką samoistną perforacją. W badaniu lekarz często stwierdza powiększenie węzłów chłonnych za uchem dziecka. W przypadku rozpoznania zapalenia ucha środkowego konieczne jest wdrożenie antybiotykoterapii podawanej dożylnie, kropli obkurczających rozpulchnioną śluzówkę nosa, leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych, jak również w niektórych przypadkach wykonanie paracentezy.

Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego najczęściej nie rozwija się jako pierwotna choroba ucha środkowego, ale jako jego powikłanie. Proces zapalny może objąć kość wyrostka sutkowatego lub szpik kostny piramidy kości skroniowej, a wtedy wraz z krwią migrować do innych miejsc. Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego objawia się tętniącym bólem ucha, pogorszeniem słuchu, wyciekiem ropnej wydzieliny z ucha (żółtej, żółtozielonej, mętnej i gęstej), gorączką, ogólnym złym samopoczuciem. W badaniu laryngologicznym występuje bolesność przy nacisku na wyrostek sutkowaty, widoczne może być odstawanie małżowiny usznej spowodowane obrzękiem tej okolicy, obrzęk okolicy kości jarzmowej, a nawet bolesność i obrzęk szyi. Przy podejrzeniu zapalenia wyrostka sutkowatego wykonuje się zdjęcie rentgenowskie, które pozwala zobrazować stan kości oraz upowietrznienie wyrostka sutkowatego.

Leczenie rozpoczyna się od antybiotykoterapii dożylnej, lecz w związku ze słabym ukrwieniem wyrostka sutkowatego, a co za tym, idzie słabą penetracją antybiotyku do kości, konieczna może być interwencja chirurgiczna polegająca na antromastoidektomii. Jest to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu zmienionych zapalnie komórek wyrostka sutkowatego i odtworzeniu prawidłowych połączeń między jamą sutkową i jamą bębenkową.

Przewlekle proste zapalenie ucha środkowego jest najczęściej następstwem nawracających zapaleń ostrych. Do wystąpienia tej choroby predysponują uwarunkowania anatomiczne ucha, zaburzenia w powietrzności komórek wyrostka sutkowatego, zaburzenia czynności trąbki słuchowej, wysoka zjadliwość drobnoustrojów chorobotwórczych, choroby ogólne, złe warunki socjoekonomiczne. Zapalenie proste objawia się okresowym lub stałym wyciekiem śluzowo-ropnym z ucha, niedosłuchem, a w badaniu laryngologicznym stwierdza się perforację błony bębenkowej. Stan ogólny jest dobry, bez gorączki i dolegliwości bólowych.

Leczenie zachowawcze polega na oczyszczeniu ucha środkowego i zewnętrznego z zalegającej wydzieliny, płukaniu ucha roztworem soli fizjologicznej i środkami odkażającymi. W przypadkach nieskutecznego postępowania zachowawczego konieczna jest chirurgiczna rekonstrukcja aparatu przewodzącego dźwięki.

Perlak to torbiel zbudowana z keratyny, nabłonka rogowaciejącego płaskiego oraz tkanki łącznej. Powoduje on przewlekły stan zapalny, który skutkuje uszkodzeniem kosteczek słuchowych oraz kości skroniowej. Objawy, jakie towarzyszą perlakowemu zapaleniu ucha środkowego, to: cuchnący wyciek śluzowo-ropny z ucha, postępujący niedosłuch, okresowe zawroty głowy, bóle ucha, uczucie rozpierania w uchu. Istnieje kilka rodzajów perlaków, m.in.:

• perlak pierwotny zachyłka nadbębenkowego,
• perlak wtórny ucha środkowego,
• perlak wrodzony,
• perlak pourazowy, rozwijający się w wyniku złamania piramidy kości skroniowej,
• perlak przewodu słuchowego zewnętrznego.

Leczenie perlaka jest chirurgiczne. W okresie zaostrzeń można zastosować antybiotyki oraz krople zawierające środki przeciwbólowe, przeciwzapalne i dezynfekujące. Celem operacji jest całkowite usunięcie perlaka, tkanek, z których się wywodził, zmienionej zapalnie wyściółki ucha oraz uszkodzonych przez proces chorobowy kosteczek słuchowych i kości. W niektórych przypadkach możliwa jest rekonstrukcja aparatu przewodzącego dźwięki.

Powikłania zapalenia ucha środkowego są skutkiem przejścia zapalenia na dalsze struktury kości skroniowej lub do wnętrza czaszki. Powikłania częściej obserwuje się w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Można je podzielić na dwie duże grupy: powikłania wewnątrzczaszkowe i wewnątrzskroniowe.

Do powikłań wewnątrzskroniowych zaliczymy:

• zapalenia wyrostka sutkowatego − proces zapalny dotyczy komórek powietrznych oraz kości i ma etiologię bakteryjną. Objawia się nasilającymi się bólami w okolicy zausznej, wyciekiem ropnym, niedosłuchem, pogorszeniem stanu ogólnego oraz gorączką. W przypadku tworzenia się ropnia podokostnowego charakterystyczne jest ustawienie głowy chorego w pochyleniu w stronę chorego ucha i brak ruchów głową. Leczenie polega na usunięciu komórek powietrznych z lub bez wyrostka sutkowatego.
• zapalenie błędnika − najczęściej po perlakowym zapaleniu ucha środkowego, przebiegające z zaburzeniami równowagi, zawrotami głowy, szumami w uszach oraz niedosłuchem.
• przetokę perylimfatyczną − patologiczne, przetrwałe połączenie między płynami ucha wewnętrznego a uchem środkowym.
• zapalenie części skalistej kości skroniowej.
• uszkodzenie nerwu twarzowego − występuje dość rzadko w wyniku wpływu toksyn na nerw lub ucisku perlaka albo ziarniny na kanał kostny, którym przebiega nerw twarzowy. W zależności od przypadku stosuje się paracentezę i leczenie antybiotykami lub postępowanie zabiegowe. W około 30% mimo prawidłowego leczenia czynność nerwu nie powraca.

Powikłania wewnątrzczaszkowe w obecnej dobie medycyny występują rzadko. Stanowią jednak poważny problem ze względu na poważne rokowanie i konieczność specjalistycznego leczenia. Objawiają się gorączką, bólami głowy, zawrotami głowy, pogorszeniem stanu ogólnego, nudnościami, wymiotami, tachykardią lub bradykardią, zaburzeniami równowagi, sztywnością karku i zaburzeniami świadomości w przebiegu zapalenia ucha środkowego. Konieczna jest bezwzględna hospitalizacja. Spotykane są:

• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
• ropień nadoponowy,
• zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej - jest to jedno z bardzo poważnych i groźnych dla życia powikłań przewlekłego zapalenia ucha środkowego z perlakiem. W przebiegu zapalenia dochodzi do tworzenia się zakrzepów w zatoce mózgu, a następnie zakrzepicy obejmującej całe światło zatoki. Proces ten może szerzyć się do wnętrza czaszki, do żyły szyjnej wewnętrznej. Dochodzi to posocznicy, tworzenia się ropni przerzutowych oraz zapalenia mięśnia sercowego, stawów, dróg moczowych i nerek. Charakterystycznym objawem jest występowanie objawu Griesingera będącego tkliwością uciskową lub bólem w rzucie ujścia żyły wypustowej na powierzchni wyrostka sutkowatego. Współistnieje wysoka gorączka do 40ºC, dreszcze, szybka akcja serca, bóle głowy, wymioty. Leczenie jest wyłącznie operacyjne i polega na radykalnej operacji ucha - usunięciu zakrzepu z zatoki esowatej oraz podaniu antybiotyków bezpośrednio do żyły chorego,
• ropień i ropniak podogonowy,
• ropień mózgu, móżdżku,
• łagodne wodogłowie.

Źródła

1. Ostre zapalenie ucha środkowego - rekomendacje
2. Kawalec W., Kubicka K. Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3253-9
3. Durko M., Godycki-Ćwirko M., Kosiek K., Latkowski B. Choroby uszu, nosa, jamy ustnej, gardła i krtani, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3705-0
4. Gryczyńska D. Otorynolaryngologia dziecięca, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2007, ISBN 83-7522-001-8