Udar mózgu

Udar mózgu jest najpoważniejszą chorobą naczyniową mózgu oraz jednym z największych problemów w medycynie. Na całym świecie stanowi on trzecią w kolejności przyczynę zgonów i główny powód niesprawności u osób powyżej 40. roku życia. Każdy słyszał nieraz to określenie, a niektórzy zetknęli się z nim bliżej. Zlekceważenie pierwszych objawów udaru może doprowadzić do śmierci. Dlatego niezwykle ważna jest umiejętność rozpoznawania jego symptomów i udzielania pierwszej pomocy. Dla życia chorego liczy się każda minuta. W dobie nowoczesnych leków szczególnie ważny jest czas od momentu wystąpienia objawów do dotarcia chorego do szpitala.

Klasyfikacja udaru mózgu

Udar mózgu (incydent mózgowo-naczyniowy, dawniej także apopleksja; z gr. „paraliż”; łac. apoplexia cerebri, insultus cerebri, ang. cerebro-vascular accident, CVA) to zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, utrzymujący się dłużej niż 24 godziny i niemający innej przyczyny niż naczyniowa. Udar może powstać na zasadzie różnych mechanizmów, jednakże wspólnym

Udary dotykają około 0,5% ogólnej populacji. Ponad połowa udarów mózgu występuje u osób powyżej 70 roku życia. W Europie rocznie notuje się milion nowych zachorowań na udar. W Polsce udar mózgu, zwany kiedyś apopleksją, dosięga około 70 tysięcy osób, z czego aż 30 tysięcy umiera w ciągu miesiąca. Ci, którym udaje się przeżyć ostrą fazę choroby, wymagają zwykle opieki bliskich ze względu na występujący po udarze niedowład bądź częściowy paraliż ciała. Udary mózgu są najczęstszą przyczyną niepełnosprawności – 70% chorych po udarze jest dotkniętych kalectwem o różnym nasileniu. Kolejne incydenty udarowe pogłębiają niepełnosprawność ruchową, intelektualną i językową, a także skracają życie. Po przebytym udarze 20% pacjentów wymaga opieki stałej, 30% – pomocy w niektórych codziennych czynnościach, natomiast 50% osób odzyskuje niemal pełną sprawność. W okresie 5 lat po pierwszym udarze mózgu, kolejnego udaru niedokrwiennego doznaje 30-40% chorych. Powrót do zdrowia zależy jednak od tego, jak szybko choremu została udzielona pierwsza pomoc i kiedy trafił pod specjalistyczną opiekę. Umiejętność szybkiego zareagowania na pierwsze objawy udaru może ocalić wielu osobom życie.

Rodzaje udaru

Istnieje kilka podziałów udarów w zależności od aspektu, który obierze się jako kryterium. Jeśli podział udarów opiera się na patomechanizmie, który prowadzi do uszkodzenia tkanki mózgowej, to możemy wyróżnić:
1) udary niedokrwienne (85-90%):
a. zakrzepowo-zatorowe,
b. zatorowe,
c. hemodynamiczne – w wyniku obniżenia ciśnienia tętniczego i krytycznego spadku regionalnego przepływu mózgowego (bez przeszkody w naczyniu).
2) Udary krwotoczne (10-15%) – krwotoki śródmózgowe.

Jeśli podzielić udary ze względu na dynamikę, można wyróżnić:

• Przejściowe napady niedokrwienne (TIA) – objawy ustępują w ciągu 24 godzin;
• Udar ustępujący (RIND) – objawy ustępują w ciągu 3 tygodni;
• Udar dokonany (CS) – objawy utrzymują się na stałym poziomie lub nasilenie maleje tylko częściowo;
• Udar postępujący (PS) – objawy występują nagle, a następnie narastają stopniowo lub w postaci kolejnego zaostrzenia.

Udary mózgu w obszarze unaczynienia przez tętnice szyjne występują u około 85% chorych, a w obszarze zaopatrywanym przez tętnice kręgowe – u 15%.

Przyczyny udaru mózgu

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Do niemodyfikowalnych zaliczamy:

• wiek – ryzyko zwiększa się dwukrotnie co 10 lat, od 55 roku życia,
• płeć męska,
• etniczne (rasa czarna i żółta),
• predyspozycje rodzinne i genetyczne (udar w rodzinie w wywiadzie, genetycznie uwarunkowane zespoły predysponujące do stanów zakrzepowych, hiperhomocysteinemia),
• przebyte udary.

Modyfikowalne to:

• nadciśnienie tętnicze,
• choroby serca (migotanie przedsionków),
• zaburzenia gospodarki lipidowej,
• cukrzyca,
• zakażenia,
• choroby naczyń,
• zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej,
• dysplazja włóknisto-mięśniowa,
• palenie papierosów,
• nadużywanie alkoholu,
• otyłość,
• dna moczanowa,
• zespół bezdechu sennego,
• zaburzenia krzepnięcia, w tym polekowe, hiperfibrynogenemia,
• przebyty udar bądź przemijający atak niedokrwienny (TIA),
• niedoczynność tarczycy,
• stosowanie amfetaminy, kokainy.

Objawy udaru mózgu

Udar pojawia się bez objawów poprzedzających. Może się wydarzyć o każdej porze dnia, jednakże najczęściej zdarza się w nocy, a chorzy zaczynają odczuwać objawy po przebudzeniu. Często zdarza się również podczas wykonywania codziennych czynności. Objawy udaru zależą od lokalizacji ogniska uszkodzenia tkanki mózgowej. Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym wysiłku lub stresie. Zwykle występuje bardzo silny ból głowy, nudności i wymioty. Typowo w ciągu kilku minut dochodzi do utraty przytomności, może rozwinąć się stan śpiączkowy. Zwykle występuje porażenie połowicze, opadanie kącika ust po stronie porażonej (objaw fajki), mogą występować objawy oponowe. Krwotok móżdżku zwiększa ryzyko wklinowania, co jest zagrożeniem życia.

Małe udary krwotoczne, przebiegające z niewielkimi zaburzeniami świadomości, może cechować zależnie od umiejscowienia:

• płat czołowy – ból okolicy czołowej, niedowład połowiczy dotyczący przeciwnej połowy ciała w stosunku do półkuli dotkniętej udarem lub rzadko monopareza,
• płat ciemieniowy – ból okolicy ciemieniowo-skroniowej, zaburzenia czucia,
• płat skroniowy – bóle okolicy skroniowej, niedowidzenie kwadrantowe,
• płat potyliczny – ból oka po stronie udaru, niedowidzenie połowicze.

Oprócz wymienionych objawów mogą się pojawić także takie jak: apraksja, afazja, dyzartria, agrafia, aleksja, amnezja, agnozja, akalkulia, dysfagia, napad padaczkowy, urojenia i omamy, majaczenie.

Diagnostyka udarów mózgu

Udar mózgu jest problemem interdyscyplinarnym, jeśli uwzględni się wszystkie czynniki ryzyka. Głównym celem badań diagnostycznych jest zróżnicowanie udaru niedokrwiennego z udarem krwotocznym i innymi schorzeniami oraz ustalenie przyczyny udaru.
Najważniejszymi badaniami diagnostycznymi w udarach mózgu i przemijających napadach niedokrwiennych są:

• tomografia komputerowa;
• ultrasonografia dopplerowska tętnic dogłowowych;
• przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska;
• tomografia rezonansu magnetycznego;
• dyfuzyjna technika echoplanarna (DWI, diffusion-weighted imaging) i perfuzyjna dynamiczna technika echoplanarna (PWI, perfusion-weighted imaging);
• badania kardiologiczne:
• elektrokardiografia;
• echokardiografia, także przezprzełykowa;
• 24-godzinne badanie EKG (holterowskie);
• 24-godzinne badanie ciśnienia tętniczego (holter ciśnieniowy);
• obrazowanie naczyń;
• elektroencefalografia;
• badania laboratoryjne:
• saturacja;
• morfologia krwi, OB;
• ocena gospodarki węglowodanowej;
• lipidogram (cholesterol wraz z frakcjami oraz triglicerydy);
• układ krzepnięcia;
• białka ostrej fazy;
• jonogram (sód, potas).

Tomografia komputerowa (TK) głowy jest obecnie podstawowym badaniem w diagnostyce udarów mózgu. Jej zastosowanie już w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala umożliwia zróżnicowanie udaru niedokrwiennego z krwotocznym w zasadzie nawet już w chwili wystąpienia epizodu. Do końca pierwszej doby po udarze niedokrwiennym badanie TK może nie wykazywać odchyleń, a w pierwszym tygodniu nie koreluje ze stanem klinicznym. Tak więc dzięki tomografii komputerowej można potwierdzić wystąpienie udaru niedokrwiennego, ale nie da się go całkowicie wykluczyć. W ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia udaru nie widać w obrazie TK zmian charakterystycznych dla udaru niedokrwiennego. Jeśli są one widoczne, to obejmują: zatarcie granicy między substancją białą i szarą mózgu, cechy niezbyt nasilonego obrzęku (zatarcie bruzd, zwężenie komór mózgu). Udar krwotoczny daje natomiast w TK obraz ogniska o zwiększonym pochłanianiu promieniowania (jasny obszar). Co więcej, ognisko to staje się coraz mniej hyperdensyjne z czasem, tak więc możliwe jest ocenienie, jak dużo czasu minęło od wystąpienia krwotoku.

Tomografia rezonansu magnetycznego jest również bardzo dobrym badaniem, które wykazuje zmiany udarowe już po kilku godzinach, ale ze względu na koszty i trudniejszy dostęp nie jest często wykonywana. W pewnych jednak sytuacjach to właśnie rezonans magnetyczny głowy jest badanie najważniejszym. Do takich sytuacji można zaliczyć udary zatokowe i ogniska niedokrwienne w tylnym dole czaszki, jak również podejrzenie encefalopatii miażdżycowej Binswangera.

Dyfuzyjna technika echoplanarna MR (DWI) i perfuzyjna dynamiczna technika echoplanarna TK i MR (PWI) to nowoczesne metody, które pozwalają na bardzo wczesne ujawnienie zmian niedokrwiennych, a różnica PWI-DWI umożliwia wczesną ocenę strefy półcienia (penumbry). Metody te mogą być przydatne w kwalifikowaniu chorych do leczenia trombolitycznego.

Ultrasonografia dopplerowska tętnic dogłowowych jest metodą nieinwazyjną, powszechnie stosowaną w diagnostyce miażdżycy naczyń dogłowowych, zwłaszcza tętnic szyjnych, rozwarstwienia ściany naczyniowej, zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej, zaburzeń przebiegu tętnic kręgowych oraz malformacji naczyniowych.

Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska to także badanie nieinwazyjne umożliwiające ocenę przepływu krwi przez główne pnie naczyń śródczaszkowych. Może być wykorzystywana w diagnostyce niedrożności lub zwężeń (skurczu) dużych naczyń, malformacji naczyniowych, zespołów podkradania śródczaszkowego (dochodzi wówczas do zmiany kierunku przepływu krwi). Obrazowanie naczyń dogłowowych i śródczaszkowych: angiografia klasyczna, cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA), angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR), angiografia TK. Angiografia rezonansu magnetycznego jest metodą nieinwazyjną i pozwala na przestrzenną ocenę układu naczyniowego. Bardziej czułe jest obrazowanie DSA, które umożliwia wykrycie drobnych zmian naczyniowych.

Profilaktyka pierwotna

Zapobieganie udarom dotyczy przede wszystkim udarów niedokrwiennych. Prewencja udaru krwotocznego, poza uwzględnieniem czynników ryzyka wspólnych z udarem niedokrwiennym, jest o wiele trudniejsza ze względu na nieprzewidywalny czas ujawnienia się czynnika sprawczego.

Profilaktyka pierwotna polega na wyrównywaniu zaburzeń i uzyskaniu kontroli nad modyfikowalnymi czynnikami ryzyka udaru, czyli odpowiednim leczeniu chorób sprzyjających rozwinięciu się udaru mózgu oraz propagowaniu i wprowadzaniu zachowań prozdrowotnych. W skrócie: leczenie nadciśnienia, odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe w przypadku odpowiednich chorób serca, wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie cukrzycy, a nawet stanów przedcukrzycowych, wyrównywanie zaburzeń lipidowych, zakaz palenia tytoniu, regularny aerobowy wysiłek fizyczny.

Udar niedokrwienny

Ten typ udaru polega na zamknięciu drogi dopływu krwi do określonego rejonu tkanki mózgowej. Może to nastąpić na skutek zmian strukturalnych, np. miażdżycowych, w obrębie ściany naczyń mózgowych, narastających latami w wyniku obecności czynników ryzyka. Do udaru niedokrwiennego może dojść również gwałtownie w wyniku przedostania się materiału zatorowego do tętnicy mózgowej. Istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko tego typu udaru jest migotanie przedsionków, wady zastawkowe serca. Innym mechanizmem jest stopniowe pogarszanie perfuzji mózgowej na skutek np. obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Nie stwierdza się tu przeszkody w przepływie krwi.

Postępowanie ogólne jest wspólnym leczeniem dla wszystkich typów udaru, w jego skład wchodzą:

• monitorowanie czynności życiowych,
• wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, węglowodanowej,
• kontrola ciśnienia tętniczego – należy unikać gwałtownego obniżania ciśnienia ze względu na ryzyko spadku przepływu mózgowego,
• stosowanie leków przeciwobrzękowych, przeciwdrgawkowych,
• profilaktyka przeciwzakrzepowa,
• zwalczanie gorączki.

Najnowszym (wprowadzonym w latach dziewięćdziesiątych) standardem leczenia udaru niedokrwiennego mózgu są leki trombolityczne. Leki te aktywują trombolizę, czyli „rozpuszczanie” skrzepu będącego przyczyną niedokrwienia mózgu. Leczenie należy wykonać w trybie nagłym, doraźnym, najszybciej jak to jest możliwe, w trakcie tzw. okna terapeutycznego, które dla obecnie stosowanego leku rt-PA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) podawanego dożylnie wynosi do 3 godzin od pierwszych objawów. W Polsce, od roku 2003, na podstawie wytycznych Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2003-2005, prowadzone jest leczenie trombolitycze w udarze niedokrwiennym w specjalnie przygotowanych do tego oddziałach udarowych.

Leczenie trombolityczne może być przeprowadzone tylko w przypadku braku przeciwwskazań, których lista obejmuje między innymi: wysokie ciśnienie tętnicze (ponad 185 mmHg skurczowe), stosowane w okresie przed zachorowaniem leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub heparyną, świeży zawał serca, wysoki poziom glikemii, małopłytkowość, także ciężki udar z głębokim niedowładem i zaburzeniami świadomości (stosowana jest specjalna skala punktowa) i wiele innych. Niewłaściwe stosowanie leczenia trombolitycznego – poza czasowym oknem terapeutycznym lub przy współistnieniu przeciwwskazań do leczenia – może prowadzić do poważnych powikłań (wtórne ukrwotocznienie zawału). Aktualnie prowadzone są badania kliniczne w wyznaczonych ośrodkach nad leczeniem dożylnym za pomocą rt-PA pomiędzy 3 a 4,5 godziny od udaru, a nawet (przy podaniu do niedrożnej tętnicy domózgowej) do 6 godzin. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie pozwala na całkowite odwrócenie skutków udaru, zaś chory może powrócić do pełnej aktywności bez żadnych defektów neurologicznych. Niepodjęcie leczenia trombolitycznego w prawidłowo i wcześnie rozpoznanym udarze niedokrwiennym jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej, skazującym pacjenta na ciężkie inwalidztwo. Zdecydowanie rzadziej stosuje się trombektomię (usunięcie zakrzepu) oraz angioplastykę i implantację stentów naczyniowych.

Udar krwotoczny

Udar krwotoczny jest spowodowany wylewem krwi do mózgu. Może to nastąpić na skutek np. pęknięcia tętniaka lub też pęknięcia osłabionej ściany naczynia pod wpływem znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego. Przyczyną mogą być również skazy krwotoczne oraz malformacje naczyniowe. Przed leczeniem należy jak najszybciej zróżnicować typ udaru – służy do tego badanie TK głowy. W udarze krwotocznym dostępne są dwie metody leczenia: zachowawcza i operacyjna. Leczenie zachowawcze jest leczeniem standardowym w ostrej fazie udaru, stosuje się je w obrzęku mózgu, napadach padaczkowych, zaburzeniach oddychania, hipertermii, nadciśnieniu tętniczym, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej. Leczenie operacyjne stosowane jest w ściśle określonych sytuacjach, tj. krwiakach nadnamiotowych położonych powierzchownie u pacjentów z narastającymi zaburzeniami świadomości oraz krwiakach w móżdżku o średnicy większej lub równej 3 cm zagrażających wgłobieniem lub powstaniem ostrego wodogłowia obturacyjnego; w przypadku szybko narastającego wodogłowia obturacyjnego zakłada się operacyjnie zastawkę do układu komorowego, która odprowadza płyn mózgowo-rdzeniowy przez żyły szyjne do prawego przedsionka.

Chociaż udar jest najpoważniejszym uszkodzeniem mózgu, to w przypadku szybkiej reakcji chorego i dostępności odpowiednich środków możliwe jest przywrócenie prawidłowych funkcji mózgu lub też znaczne zmniejszenie objawów udaru. Oprócz przedstawionego leczenia w ostrej fazie udaru u każdego pacjenta stosowana jest również profilaktyka wtórna oraz rehabilitacja – pozwala to zmniejszyć ryzyko ponownego udaru oraz poprawić jakość funkcjonowania w życiu codziennym.