Wrzody żołądka

Wrzód jest to ubytek w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy dochodzący do warstwy mięśniowej ich ściany. Może się on przyczynić do powstania krwawienia lub nawet przedziurawienia narządu. Wszechogarniający pośpiech, stres, złe odżywianie, papierosy, alkohol – przyczyniają się do osłabienia organizmu i pojawienia się schorzenia. Bardzo duża ilość wystąpień wrzodów spowodowana jest także zakażeniem bakterią Helicobacter pylori.

Przyczyny choroby wrzodowej

Jako główne przyczyny wrzodów żołądka wymienia się: stres, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów. W porównaniu z chorobą wrzodową dwunastnicy, gdzie H. pylori odpowiada za 92% wrzodów, wrzody żołądka nie zawsze są związane z zakażeniem tą bakterią (70% przypadków). Powstawaniu ich sprzyja też przyjmowanie leków, np. środków przeciwbólowych z kwasem acetylosalicylowym i leków przeciwreumatycznych. Ciężkie wypadki lub operacje także mogą wywołać wrzody żołądka. Długotrwała terapia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (leki NLPZ) jest również przyczyną powstania wrzodów dwunastnicy. NLPZ działają przeciwbólowo i przeciwzapalnie poprzez blokowanie cyklooksygenazy – enzymu, który jest związany z produkcją prostaglandyn, które wpływają na utrzymanie prawidłowej śluzówki żołądka.

Oprócz wymienionych, znaczenie mają także takie czynniki jak:

• genetyczne,
• kawa,
• palenie papierosów,
• nadużywanie alkoholu,
• niektóre leki,
• stres,
• nieprawidłowości krwi.

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori jest bakterią Gram-ujemną posiadającą kilka wici, które umożliwiają jej poruszanie się i przenikanie poprzez śluz pokrywający ściany żołądka na powierzchnię komórek nabłonkowych żołądka. Helicobacter pylori znajduje tam właściwe warunki do życia dzięki zdolności do wydzielania ureazy, która rozkłada mocznik z krwi do jonu amonowego i wody. Jon amonowy podwyższa pH otoczenia bakterii, co umożliwia jej przetrwanie w kwaśnym środowisku żołądka.

Zakażenie Helicobacter pylori jest bardzo częste wśród ludzi – ocenia się, że w Polsce dotyczy to około 70-80% ludności. Bakterią H. pylori zakażamy się najczęściej w dzieciństwie, prawdopodobnie drogą ustno-pokarmową i kałowo-pokarmową. W przypadku niskiego poziomu higieny do zakażenia H. pylori może dochodzić również poprzez picie wody, w której znajdują się przetrwalniki tej bakterii.

Objawy choroby wrzodowej

Wrzody żołądka dają o sobie znać bólem o charakterze kłucia, przecinania, przewiercania między pępkiem a środkiem prawego łuku żebrowego. Często pojawiają się wymioty i brak apetytu. Połowa wrzodów nie daje objawów i dopiero krwawienie lub przebicie narządu jest sygnałem nieprawidłowości. Wymienionemu bólowi mogą towarzyszyć mdłości, odbijanie, zgaga. Choroba ta najczęściej nasila się w okresach wiosennych i jesiennych.

Do najczęstszych objawów wrzodów dwunastnicy należą:

• bóle o charakterze ucisku, gniecenie w nadbrzuszu,
• ból na czczo,
• bóle głodowe, tzn. występujące nocami i wczesnym rankiem,
• ból ustępujący po spożyciu posiłku,
• potrawy sokopędne nasilają bóle,
• brak apetytu,
• zaparcia stolca,
• spadek masy ciała.

Rozpoznanie wrzodów

Podstawowym badaniem w tego typu chorobach jest endoskopia. Zabieg ten polega na wprowadzeniu gastroskopu przez przełyk aż do żołądka, aby dokładnie obejrzeć jego wnętrze. Najczęstszą lokalizacją wrzodu jest kąt, a następnie okolica przedodźwiernikowa. Wrzody żołądka są zwykle pojedyncze. Pilnym wskazaniem do endoskopii jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

W diagnostyce stosuje się szereg testów mających na celu wykrycie Helicobacter pylori. Można tu wyróżnić testy inwazyjne (wykonywane podczas gastroskopii) oraz testy nieinwazyjne. Do inwazyjnych zaliczamy:

• test ureazowy – jest to najczęściej stosowane badanie, polega na umieszczeniu wycinka błony śluzowej żołądka na płytce zawierającej mocznik z dodatkiem wskaźnika barwnego. Rozkład mocznika do amoniaku przez ureazę bakteryjną alkalizuje podłoże i powoduje zmianę jego barwy;
• badanie histologiczne wycinka z części odźwiernikowej;
• hodowlę bakteryjną.

Do metod nieinwazyjnych zaliczamy:

• testy oddechowe – polegają na spożyciu przez pacjenta porcji mocznika znakowanego izotopem węgla C13 lub C14, który jest hydrolizowany przez ureazę bakteryjną do dwutlenku węgla, wydalanego następnie przez płuca i oznaczanego w powietrzu wydechowym;
• testy serologiczne – pozwalają rozpoznać zakażenie, ale nie nadają się do oceny skuteczności leczenia (przeciwciała mogą być obecne jeszcze rok lub dłużej po leczeniu). Wyjątkiem jest spadek miana przeciwciał w wystandaryzowanym teście o co najmniej 50%;
• test wykrywający antygeny H. pylori w kale.

Innym badaniem uzupełniającym jest RTG przewodu pokarmowego. Polega ono na wypiciu przez chorego kontrastu w celu zobaczenia dokładnego obrazu ewentualnej niszy wrzodowej. Obecnie jest to rzadkie badanie.

Leczenie choroby wrzodowej

Mówiąc o leczeniu, należy osobno omówić zalecenia ogólne, leczenie pacjentów z zakażeniem Helicobacter pylori oraz bez takiego zakażenia. Każdy pacjent z tym problemem powinien przestrzegać odpowiedniej diety, jeśli pali, to powinien rzucić palenie papierosów oraz powinien unikać niektórych leków. Jeśli chodzi o dietę, wystarczy na czas trwania choroby odstawić soki owocowe, ostre i tłuste pokarmy, mleko, zwłaszcza tłuste – ponieważ podrażniają błonę żołądka. Należy też odstawić alkohol, papierosy oraz wiele innych produktów, takich jak: pieczywo żytnie i razowe, naleśniki, pierogi i zapiekanki, zupy na tłustych wywarach, z ryb, a także grzybów, zaprawiane zasmażkami, paszteciki, grube kasze, mięsa i ryby smażone, również w głębokim tłuszczu, wędliny mielone oraz wszelkie rodzaje kiełbas, gotowe sosy do potraw, sery żółte, zwłaszcza smażone i zapiekane, smalec, słoninę, margarynę w kostkach i kwaśną śmietanę, warzywa kapustne, rzodkiewki, rośliny strączkowe, ocet, chrzan, musztardę, pikle, marynaty warzywne i owocowe, kremy, tłuste ciasta, torty, mocną kawę i herbatę, wszystkie napoje gazowane, soki owocowe nierozcieńczone wodą, marmoladę, czekoladę nadziewaną i cukierki. Podczas gojenia wrzodu należy unikać przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ, ponieważ utrudniają leczenie wrzodu i same wywołują owrzodzenia błony śluzowej. W razie konieczności można stosować paracetamol.

W przypadku stwierdzonego zakażenia Helicobacter pylori stosuje się leczenie przeciwbakteryjne (szczególnie korzystne w przypadku wrzodów często nawracających). Obecnie najpopularniejszym schematem jest leczenie 3 lekami przez 7 dni, tymi lekami są:

• inhibitor pompy protonowej (IPP),
• 2 spośród 3 antybiotyków (amoksycyliny, klarytromycyny, metronidazolu).

Wszystkie wymienione leki stosuje się 2 razy dziennie. Skuteczność eradykacji (usunięcia bakterii) po takim leczeniu wynosi blisko 90%. W przypadku krwawiącego wrzodu trawiennego zaleca się przedłużone leczenie IPP albo antagonistą receptora histaminowego H2 w celu doprowadzenia do całkowitego zagojenia wrzodu i zmniejszenia ryzyka ponownego krwawienia.

Usunięcie H. pylori zmniejsza 10-15-krotnie ryzyko nawrotu owrzodzeń trawiennych żołądka i dwunastnicy oraz ryzyko ponownego krwawienia z wrzodu. Nawroty krwawienia w ciągu roku występują u ok. 25% chorych nieleczonych przeciwbakteryjnie, natomiast po skutecznej eradykacji w ogóle nie obserwuje się powtórnych krwawień. Dlatego u chorych z krwawiącym wrzodem trawiennym obowiązuje sprawdzenie skuteczności leczenia eradykacyjnego miesiąc po zakończonej antybiotykoterapii. We wszystkich pozostałych przypadkach ocena taka nie jest konieczna, pod warunkiem ustąpienia dolegliwości i zagojenia wrzodu. W ciągu roku po eradykacji można się spodziewać ponownego zakażenia u ok 1% osób, najczęściej tym samym szczepem H. pylori.

W przypadku chorych niezakażonych H. pylori zazwyczaj skuteczne jest leczenie IPP lub H2-blokerem przez 1-2 miesiące. Nieskuteczność leczenia nakazuje podejrzewać, że pacjent przyjmuje NLPZ, wynik badania na H. pylori był fałszywie ujemny, chory nie stosuje się do zaleceń lub też przyczyna wrzodów jest inna (np. nowotworowa).

Międzynarodowa grupa ekspertów Maastricht III ustaliła 11 wskazań do leczenia zakażenia H. pylori, są nimi:

• Wrzód żołądka i/lub dwunastnicy (czynny lub wygojony, jak również powikłania choroby wrzodowej);
• Chłoniak żołądka typu MALT;
• Zanikowe zapalenie żołądka;
• Stan po resekcji żołądka z powodu raka;
• Krewni 1. stopnia chorych na raka żołądka;
• Życzenie pacjenta (po udzieleniu pewnych wyjaśnień przez lekarza);
• Dyspepsja niezwiązana z wrzodem trawiennym;
• Dyspepsja niediagnozowana;
• Zapobieganie powstawaniu wrzodów i ich powikłaniom przed lub w trakcie długotrwałego leczenia NSLPZ;
• Niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza;
• Pierwotna małopłytkowość immunologiczna.

Powyższe wytyczne określają standardy stosowania tej terapii i jak widać, leczenie eradykacyjne nie jest zarezerwowane tylko dla przypadków wykrycia czy potwierdzenia zakażenia H. pylori w testach inwazyjnych lub nieinwazyjnych.

Ostateczną metodą leczenia jest leczenie operacyjne, które powinno się uwzględniać w przypadkach nieskuteczności leczenia farmakologicznego i wczesnych nawrotów owrzodzeń, silnego bólu wrzodowego nieustępującego pomimo przyjmowania leków i ograniczającego zdolność do pracy. Do operacji skłaniają również powikłania (przedziurawienie, krwotok, zwężenie odźwiernika). W przypadkach wrzodów dwunastnicy wykonuje się różne warianty wagotomii (przecięcia nerwu błędnego) lub resekcję żołądka. W przypadku zwężenia odźwiernika wybiera się między wagotomią pniową z pyloroplastyką (plastyką odźwiernika) a wagotomią z antrektomią (usunięciem wpustu). W przypadku wrzodu żołądka rodzaj operacji zależy od lokalizacji wrzodu. Niestety, leczenie chirurgiczne nie usuwa możliwości nawrotu wrzodu, poza tym u chorych operowanych może dojść do rozwoju różnych powikłań (zespół poresekcyjny, biegunka, niedokrwistość, ubytek masy ciała).

Powikłania w chorobie wrzodowej

Najczęściej występują powikłania w postaci:

• krwotoku,
• przedziurawienia (perforacji),
• zwężenia odźwiernika.

Gdy wrzody nie są leczone lub leczenie nie skutkuje, może dojść do pęknięcia wrzodu – czyli pogłębiania się zniszczeń i przerwania tkanek narządów (perforacji). To powikłanie występuje u 2-7% chorych. Objawia się nagłym przeszywającym bólem w nadbrzuszu, po którym szybko rozwijają się objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. Ponad połowa chorych z perforacją nie miała poprzedzających objawów dyspeptycznych. Wpływ na to powikłanie wydaje się mieć palenie papierosów, natomiast H. pylori ma niewielki wpływ.

Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego wiąże się ze śmiertelnością 5-10%. Główne objawy to krwiste lub fusowate wymioty i krwiste lub smoliste stolce, w zależności od objętości krwi i szybkości perystaltyki. Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy jest źródłem krwawienia w 50% przypadków. Ryzyko krwotoku wzrasta u osób przyjmujących NLPZ.

Zwężenie odźwiernika powstaje u 2-4% wszystkich chorych, w wyniku nawracających owrzodzeń zlokalizowanych w kanale odźwiernika lub w opuszce dwunastnicy. Zwężony odźwiernik lub opuszka nie przepuszczają treści żołądkowej do jelit, co powoduje jej zaleganie, nudności i obfite wymioty. U części chorych rozwija się hipokaliemia i zasadowica. Zwężenie odźwiernika nie zawsze jest spowodowane przez trwałe zmiany bliznowate; w części przypadków przyczyną jest obrzęk i czynne zapalenie w okolicy wrzodu. W miarę leczenia stan zapalny i obrzęk ustępują i drożność odźwiernika się poprawia. Trwałe zwężenie wymaga leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne wrzodów żołądka

Jak już wspomniano, współcześnie leczenie chirurgiczne ma mniejsze znaczenie niż farmakoterapia, której skuteczność jest na tyle wysoka, że umożliwia w większości przypadków trwałe wyleczenie i zapobiega powstaniu powikłań, takich jak krwotok, perforacja czy zwężenie odźwiernika.

Ciągle jednak w niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne w niepowikłanej chorobie wrzodowej jest konieczne. Do tych rzadkich sytuacji zalicza się owrzodzenia oporne na leczenie farmakologiczne. Stosuje się wtedy jedną z procedur chirurgicznych: całkowite lub częściowe wycięcie żołądka, przecięcie nerwów błędnych (wagotomia) z poszerzeniem odźwiernika.

Metody operacyjne są jednak metodą z wyboru przy leczeniu powikłań choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, które nierzadko stanowią bezpośrednie zagrożenie życia wymagające natychmiastowej interwencji. Operacyjnie leczy się także niektóre choroby przewodu pokarmowego, których jednym z elementów jest występowanie owrzodzeń, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy zespół Zollingera-Ellisona.

Wrzody żołądka: leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka polega na wycięciu fragmentu jego ściany z wrzodem oraz szerszym marginesem zdrowej tkanki wokół niego. Przecięcie to powoduje przerwanie ciągłości przewodu pokarmowego, która odtwarzana jest albo przez połączenie końca dwunastnicy z pozostałym fragmentem żołądka, albo przez połączenie tego fragmentu żołądka z pierwszą pętlą jelita zaczynającą się za dwunastnicą (dwunastnicę zachowuje się w celu utrzymania kontaktu z drogami żółciowymi i przewodami trzustkowymi, które do niej dochodzą).

Wagotomia (przecięcie nerwów błędnych): ma na celu zniesienie wpływu nerwów błędnych, które pobudzają komórki okładzinowe gruczołów błony śluzowej żołądka do wydzielania kwasu solnego i pepsyny oraz przyspieszają pasaż treści w kierunku dwunastnicy. Jest to chirurgiczna metoda trwałego zmniejszenia kwaśności soku żołądkowego. Odnerwienie ze strony nerwu błędnego prowadzi do przewlekłego, tonicznego skurczu odźwiernika, który uniemożliwia pasaż treści pokarmowej w kierunku dwunastnicy i przysparza chorym licznych dolegliwości. Z tego względu często na bieżąco przeprowadza się chirurgiczne poszerzenie odźwiernika (czytaj dalej).

Zwężenie odźwiernika: chirurgiczne poszerzenie (plastyka) odźwiernika polega na podłużnym nacięciu jego błony mięśniowej i następnie podłużnym zeszyciu tych samych fragmentów, z zachowaniem ciągłości błony śluzowej. Możliwe jest również wykonanie endoskopowego poszerzenia odźwiernika, które polega na wprowadzeniu przez sondę specjalnego balonika, który jest rozprężany w miejscu zwężenia. Zabieg ten wiąże się jednak z częstymi nawrotami zwężenia, ale nie pociąga za sobą ryzyka wynikającego z operacji.

Leczenie chirurgiczne krwawiącego wrzodu lub perforacji przewodu pokarmowego: przy podejrzeniu krwawienia z wrzodu w pierwszej kolejności wykonuje się gastroskopię w trybie pilnym, w trakcie której można krótkoterminowo zahamować krwawienie za pomocą klipsów naczyniowych (hamujących krwawienie), fotokoagulacji laserem, koagulacji argonowej, czy przy użyciu środków obkurczających naczynia (np. epinefryny w zastrzyku miejscowym). Perforacja wrzodu wymaga operacji na otwartym brzuchu z zaszyciem otworu oraz wycięciem zmienionej zapalnie ściany żołądka. Niestety leczenie chirurgiczne nie usuwa możliwości nawrotu wrzodu, poza tym u chorych operowanych może dojść do rozwoju różnych powikłań (zespół poresekcyjny, biegunka, niedokrwistość, ubytek masy ciała).

Rokowanie w chorobie wrzodowej

Przed wykryciem H. pylori jako najczęstszej przyczyny choroby wrzodowej leczenie było długotrwałe i dolegliwości często nawracały. W dobie inhibitorów pompy protonowej oraz odpowiednich antybiotyków przeciwko zidentyfikowanemu czynnikowi coraz częściej dochodzi do trwałych wyleczeń, dlatego też w przypadku podejrzenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy skonsultuj problem z gastroenterologiem.