Zespół policystycznych jajników

W jego przebiegu można zaobserwować wiele nieprawidłowości: od zaburzeń cyklu miesiączkowego i nadmiernego owłosienia, przez otyłość i trądzik,  po zmianę sylwetki ciała, przerost łechtaczki i obniżenie barwy głosu. PCOS jest przyczyną ponad 70% niepłodności i braku owulacji oraz 85% wczesnych poronień. To również najczęstszy powód hiperandrogenizacji (nadmiernego stężenia androgenów) u kobiet. W zrozumieniu przyczyn tych zaburzeń i wynikających z nich konsekwencji pomocna jest znajomość budowy jajnika i przebiegu cyklu owulacyjnego.

Budowa i funkcja jajnika

Jajniki to małe owalne narządy leżące po obu stronach macicy. Pomimo że ważą zaledwie 5–8 g, pełnią bardzo ważną funkcję. Odpowiadają za tworzenie komórek jajowych (oogenezę) oraz produkcję hormonów płciowych. Są to głównie hormony żeńskie (estrogeny, progesteron), a w niewielkich ilościach także męskie (androgeny). W jajniku wyróżnia się dwie części: wewnętrzną, czyli rdzeń, oraz zewnętrzną – korę. Z zewnątrz otacza go tak zwana osłonka biaława. W korze znajdują się pęcherzyki jajnikowe (niedojrzałe komórki jajowe – oocyty – otoczone warstwą komórek ziarnistych). Rdzeń zawiera natomiast naczynia i nerwy.

Cykl owulacyjny rozpoczyna się, gdy kilka pęcherzyków jajnikowych pierwotnych (oocyt otoczony jedną warstwą komórek) zostanie pobudzonych do dojrzewania. Stają się wówczas pęcherzykami wzrastającymi. Spośród nich tylko jeden, nazywany później pęcherzykiem dominującym, zróżnicuje się całkowicie i ulegnie owulacji (jajeczkowaniu). W pęcherzykach wzrastających zachodzą liczne zmiany. Oocyt zaczyna dojrzewać do komórki jajowej, staje się też dwa razy większy. Otaczające go komórki dzielą się, tworząc kilka warstw komórek ziarnistych. Tkanka znajdująca się dokoła pęcherzyka przekształca się w jego osłonkę. Na tym etapie zachodzi selekcja pęcherzyka dominującego. Tylko w nim będzie się znajdować dojrzała komórka jajowa i tylko on ulegnie owulacji. Reszta pęcherzyków będzie powoli zanikać. W trakcie rozwoju pęcherzyki przemieszczają się w obrębie jajnika od obszarów położonych blisko rdzenia na zewnątrz. Pęcherzyk dojrzały (Graafa) dociera pod samą osłonkę białawą. Ma on wówczas około 1 cm średnicy. Jajeczkowanie polega na pęknięciu pęcherzyka i uwolnieniu komórki jajowej. Zostaje ona przechwycona przez jajowód i rozpoczyna swoją wędrówkę do macicy. Z pozostałej części pęcherzyka powstaje ciałko żółte. Jeżeli nie dojdzie do zapłodnienia, ciałko zanika i cykl rozpoczyna się od nowa.

Pęcherzyki wzrastające pełnią jeszcze jedną ważną funkcję – produkują hormony. Komórki ziarniste są głównym źródłem estrogenów. To hormony płciowe odpowiedzialne za rozwój cech żeńskich i regulację cyklu miesiączkowego. Komórki tekalne (osłonki) wytwarzają natomiast androgeny (testosteron, androstendion) – hormony płciowe odpowiadające przede wszystkim za rozwój cech męskich (męski typ owłosienia, niski ton głosu), powodują też zwiększoną aktywność skórnych gruczołów łojowych. Dla kobiet niewielkie stężenia tych hormonów są niezbędne dla prawidłowego przebiegu cyklu owulacyjnego. Ciałko żółte również jest aktywne hormonalnie. Odpowiada za produkcję progesteronu i estrogenów. 

Przyczyny PCOS

Nie poznano jeszcze przyczyny powstawania zespołu. Wiadomo, że z jakiegoś powodu w czasie cyklu owulacyjnego nie dochodzi do selekcji pęcherzyka dominującego spośród wielu pęcherzyków wzrastających. W konsekwencji nie występuje owulacja (ponieważ żaden z pęcherzyków nie jest na tyle dojrzały), a w jajniku obecnych jest wiele pęcherzyków wzrastających. Ich osłonki produkują za dużą ilość androgenów, które są przyczyną większości objawów obserwowanych u kobiet cierpiących na PCOS.

Zauważono, że powyższe zaburzenia często pojawiają się rodzinnie. Nie udało się jeszcze wykryć konkretnego genu (lub genów) powodującego występowanie choroby. Najprawdopodobniej odpowiada on za nieprawidłowe wytwarzanie androgenów w komórkach osłonki pęcherzyków.

Ciekawe jest, że w rodzinach, w których występuje PCOS, mężczyźni mają tendencję do wczesnego łysienia (przed 30. rokiem życia). Nie są oni natomiast niepłodni. 

Nasilenie objawów choroby jest w dużej mierze zależne od stężenia androgenów. Mogą być niewielkie, jeżeli ilość hormonów męskich jest nieduża. Poza tym obraz choroby zmienia się także z wiekiem. U młodych kobiet na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia miesiączkowania. Natomiast w późniejszym wieku cykle ulegają stabilizacji, za to problemem stają się choroby towarzyszące zespołowi, takie jak cukrzyca czy nadciśnienie.

Objawy PCOS

• zaburzenia miesiączkowania – dotyczą 90% chorych; objawiają się rzadkimi miesiączkami, aż do całkowitego ich braku; cykle są często bezowulacyjne;
• niepłodność – dotyczy nawet 40–90% pacjentek; wynika z rzadkich miesiączek i jeszcze rzadszych owulacji, co znacznie zmniejsza szansę na zapłodnienie;
• poronienia – donoszenie ciąży u kobiet z tym zaburzeniem jest trudne, wiele z nich ulega wczesnym poronieniom; przyczyną są nieprawidłowości hormonalne;
• hiperandrogenizacja – jest sztandarowym objawem PCOS, dotyczy 90% chorych; może przebiegać pod różnymi postaciami, które mogą ze sobą współistnieć:
• hirsutyzmu – polega na pojawieniu się u kobiet owłosienia w miejscach typowych dla mężczyzn: na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu,
• trądziku – przeważnie występuje tylko na twarzy,
• wirylizacji – powoduje zmianę sylwetki ciała, zmniejszenie sutków, przerost łechtaczki, w ciężkich przypadkach obniżenie barwy głosu,
• łysienia typu męskiego – rozpoczyna się od kątów czoła i na szczycie głowy;
• otyłość – około 50% kobiet chorych na PCOS cierpi z tego powodu; przyczyną są towarzyszące zespołowi zaburzenia gospodarki węglowodanowej, które wynikają z oporności komórek organizmu na działanie insuliny (insulina to hormon odpowiedzialny za wnikanie glukozy do komórek, gdzie jest używana jako źródło energii; gdy komórki są oporne na jej działanie, nadmiar glukozy jest przekształcany w tłuszcze; duża ilość cukru we krwi przyczynia się również do powstawania cukrzycy).

Jajniki u kobiet z PCOS są nieprawidłowo zbudowane. Lekarz zazwyczaj podejrzewa obecność zespołu, gdy w trakcie badania ginekologicznego stwierdzi, że są twarde i powiększone. Mają też charakterystyczny wygląd w badaniu USG. Są za duże, ich osłonka biaława jest pogrubiała i zawierają wiele torbieli (cyst) o wielkości < 1 cm. To pęcherzyki jajnikowe wzrastające. Występuje ich więcej niż 10 (zazwyczaj 15–20). Jednak nie wszystkie kobiety z licznymi pęcherzykami w jajnikach są chore. Przyczyną podobnych zmian może być na przykład stosownie antykoncepcji hormonalnej. 

Zaburzenia towarzyszące PCOS

Zespół policystycznych jajników często współistnieje z innymi chorobami (oznacza to, że te schorzenia częściej występują u osób z PCOS niż u zdrowych kobiet). Należą do nich:

• cukrzyca 2 typu – przyczyną jest opisana powyżej oporność na insulinę i otyłość,
• choroby okładu sercowo-naczyniowego – takie jak nadciśnienie, choroba wieńcowa; wynikają z zaburzeń węglowodanowych, lipidowych (zwiększonego stężenia cholesterolu) oraz krzepnięcia, które często towarzyszą PCOS,
• hiperprolaktynemia – nadmiar prolaktyny (hormonu wydzielanego przez przysadkę), dotyczy 30% kobiet z PCOS; objawia się brakiem miesiączki, zaburzeniami płodności, mlekotokiem (wydzielaniem mleka u kobiet niebędących w ciąży ani w okresie karmienia piersią), osteoporozą,
• rak trzonu macicy – spowodowany nadmiarem estrogenów, które powstają z androgenów w tkance tłuszczowej. 

Leczenie PCOS

Zależy od tego, jaki efekt chcemy uzyskać (normalizacja cykli miesięcznych, utrzymanie ciąży). Stosuje się przede wszystkim preparaty zmniejszające stężenie androgenów oraz niwelujące skutki ich działania. Leczy się również zaburzenia towarzyszące zespołowi. Jednakże żaden środek nie umożliwia całkowitego wyzdrowienia. Po odstawieniu leków większość objawów powraca w ciągu 3–6 miesięcy. U kobiet, które w danym momencie nie chcą zachodzić w ciążę, dobre efekty daje stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej (zawierającej zarówno estrogeny, jak i progesteron). Normalizuje to cykle miesiączkowe i dobrze wpływa na objawy hiperandrogenizmu, takie jak trądzik czy hirsutyzm. Skuteczne działanie wykazuje również octan cyproteronu, który oprócz antykoncepcyjnego ma też działanie antyandrogenowe. 

Panie starające się o dziecko leczone są zazwyczaj klomifenem. Wywołuje on owulację, a co za tym idzie – normalizuje cykle miesięczne. Dzięki takiej terapii 40–50% kobiet zachodzi w ciążę. U osób otyłych bardzo pomocne jest zmniejszenie masy ciała (spadek wagi o 10% u połowy z nich skutkuje powrotem owulacji bez dodatkowego leczenia).

Hiperprolaktynemię zwalcza się, stosując pochodne bromokryptyny (hamują wydzielanie prolaktyny w przysadce).

Insulinooporności najlepiej przeciwdziałać za pomocą diety i wysiłku fizycznego. Jeżeli to nie skutkuje, stosuje się metforminę lub troglitazon (doustne leki przeciwcukrzycowe). Przywrócenie prawidłowej wrażliwości komórek na insulinę poprawia funkcję jajników i zapobiega występowaniu cukrzycy.

Gdy środki farmakologiczne nie skutkują, można zastosować leczenie operacyjne drogą laparoskopii (mało inwazyjny zabieg chirurgiczny) lub laparotomii (operacja metodą typową, czyli przez otwarcie powłok brzusznych). Efekty są przeważnie zadowalające.